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Bereinigung

Schließen die Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung mit Leistungserbringern Selektivverträge, so erfolgt die Vergütung nicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) im Rahmen der Gesamtvergütung. Um den Leistungserbringern der Selektivverträge die vereinbarten Honorare zur Verfügung stellen zu können, müssen die Krankenkassen diese Honorarsumme von der Zahlung der Gesamtvergütung an die KVen abziehen, also die Gesamtvergütung um diesen Betrag bereinigen.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden für die Bereinigung folgende gesetzliche Regelungen eingeführt: Ab dem 1. Januar 2009 haben die Vertragspartner der Kollektivverträge, also die Krankenkassen und die KVen, den Behandlungsbedarf bzw. die Gesamtvergütung entsprechend
der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung,

• der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an einem Vertrag über die besondere ambulante ärztliche Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Versorgungsauftrag,
• der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der Integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Versorgungsbedarf zu bereinigen.

Ferner ist die Gesamtvergütung um die Ausgaben für die ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen (§ 116b SGB V) zu bereinigen, die mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz ab 1.1.2012 eingeführt wurden. Dies darf jedoch nicht zulasten des Vergütungsanteils der hausärztlichen Versorgung und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. Kommt eine Einigung über die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nicht zustande, können die Vertragspartner der Verträge das Schiedsamt nach Paragraf 89 SGB V anrufen. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat die Aufgabe, ein geeignetes Verfahren zu beschließen, mit dessen Hilfe der zu bereinigende Betrag je Versicherten, der einem der Selektivverträge beitritt, ermittelt wird.

§ 87a Abs. 3 Satz 2 SGB V i. V. mit § 87c Abs. 4 SGB V, § 116b Abs. 6 Satz 13 und 14.