Ärztliche Versorgung

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Die ärztliche Versorgung ist das Herzstück des Gesundheitswesens, ob im ambulanten Bereich oder im Krankenhaus. 2013 gab es nach Angaben der Bundesärztekammer (BÄK) insgesamt 357.252 berufstätige Ärzte. Der Großteil von ihnen (181.012) war im Klinikbereich beschäftigt. Im ambulanten Bereich arbeiteten 2013 laut BÄK 145.933 Mediziner. Für viele Patienten ist der niedergelassene Arzt der erste Ansprechpartner im Gesundheitswesen.

Um Patienten behandeln zu dürfen, benötigen Ärzte in Deutschland eine Approbation (lat. für 'Genehmigung'), also eine staatliche Berufsausübungserlaubnis. Wenn niedergelassene Ärzte die Behandlung eines gesetzlich Versicherten bei den Krankenkassen abrechnen möchten, benötigen sie außerdem eine Zulassung als Vertragsarzt. Dazu müssen sie Mitglied bei einer der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sein. An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen nicht nur niedergelassene Mediziner teil, sondern auch psychologische Psychotherapeuten und sogenannte ermächtigte Ärzte, also beispielsweise Klinikärzte mit einer vertragsärztlichen Zulassung. 2013 nahmen laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) 162.651 Mediziner und psychologische Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Die KVen haben den gesetzlichen Auftrag, die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Sie müssen also dafür sorgen, dass in allen Regionen für alle Facharztgruppen ein gleichmäßig verteiltes Leistungsangebot besteht. Diese Verteilung regeln die KVen gemeinsam mit den Krankenkassen in der Bedarfsplanung.

Mit knapp 36 Milliarden Euro waren 2013 die Ausgaben für vertragsärztliche Leistungen der zweitgrößte Ausgabenblock der Krankenkassen. Nur für den Krankenhaussektor gaben sie mehr Geld aus (rund 65 Milliarden Euro). Wie in der gesamten gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt auch in der vertragsärztlichen Versorgung das Sachleistungsprinzip: Der Vertragsarzt rechnet die Behandlungen nicht mit dem Patienten ab, sondern über seine KV mit den Krankenkassen.

Das Vergütungssystem für vertragsärztliche Behandlungen wird in sogenannten "Kollektivverträgen" auf Bundes- und Landesebene geregelt. Auf Bundesebene vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband die Grundlagen des Vergütungssystems. In den Regionen verhandeln die KVen gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen die genaue Vergütungshöhe.


Politische Stichworte des AOK-Radioservice

Disease-Management-Programme

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Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

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Patientenquittung

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Hausarztzentrierte Versorgung

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Integrierte Versorgung

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Qualitätsmanagement

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Krankenkassen und Ärzte haben die Möglichkeit, Leistungen und deren Vergütung auch außerhalb von Kollektivverträgen zu vereinbaren. In Selektivverträgen können Krankenkassen mit einzelnen Medizinern oder Gruppen von Leistungserbringern besondere Versorgungsmodelle oder Leistungen vereinbaren, um etwa auf einen besonderen regionalen Behandlungsbedarf einzugehen. Beispiele dafür sind Modelle zur Integrierten Versorgung (IV) und strukturierte Behandlungsprogramme, also Disease-Management-Programme (DMP). Seit 2007 können Kassen und Ärzte einzelne Bereiche auch aus der Regelversorgung ausgliedern. Ein Beispiel ist die hausarztzentrierte Versorgung: In sogenannten Hausarztverträgen werden hausärztliche Leistungen aus dem Kollektivvertrag herausgenommen und anders vergütet.

Wie Krankenhäuser sind auch niedergelassene Ärzte gesetzlich dazu verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, um die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten und zu verbessern. Konkret müssen die Mediziner beispielsweise ein praxisinternes Qualitätsmanagement-System (QMS) betreiben, mit dem in erster Linie die Qualität organisatorischer Abläufe in der Praxis gesichert werden soll. Die KVen müssen stichprobenartig überprüfen, ob sich die Ärzte an die QMS-Pflicht halten.

Den Großteil ihres Umsatzes erwirtschaften Vertragsärzte mit der Behandlung der gesetzlich Versicherten. Hinzu kommen die Behandlungen von Privatversicherten. Diese werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) direkt mit dem Patienten abgerechnet. Im Gegensatz zur Behandlung von GKV-Versicherten gilt bei der Erbringung privatärztlicher Leistungen das Kostenerstattungsprinzip.

Die GOÄ kommt auch zum Tragen, wenn ein gesetzlich Versicherter bei einem Vertragsarzt Leistungen in Anspruch nimmt, die nicht von den Krankenkassen übernommen werden. Hierzu zählen die sogenannten Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL). Das sind Behandlungen, die entweder nicht von der Allgemeinheit der Versicherten bezahlt werden, wie zum Beispiel Reiseschutzimpfungen, oder Behandlungen, deren Nutzen nicht nachgewiesen ist.