Rosenthaler Gespräche
"Qualität sucht Hausarzt - Wege guter hausärztlicher Versorgung" - unter diesem Thema standen die "Rosenthaler Gespräche" am 25. Mai 2011 im AOK-Bundesverband in Berlin. Zur Veranstaltung
AOK-Positionen zur Gesundheitspolitik nach der Bundestagswahl 2009
II. Qualität und Effizienz in der Versorgung
Die bereits 1993 begonnene und insbesondere durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) fortgeführte Etablierung eines Wettbewerbs zur Stärkung einer qualitativ hochwertigen, wohnortnahen und wirtschaftlichen Versorgung muss weiter vorangetrieben werden. Dies setzt voraus, dass Leistungserbringer nicht lediglich aufgrund einer Zulassung an der Versorgung der Versicherten teilnehmen, sondern aufgrund von Verträgen mit Krankenkassen, in denen Qualität, Preis und Menge der zu erbringenden Versorgungsleistungen vereinbart werden.
Aufgrund der vielfältig möglichen inhaltlichen Ausgestaltung und der Auswahl der Vertragspartner haben alle Beteiligten somit weite Anreiz-, Entscheidungs- und Handlungsspielräume, um eine qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung zu erreichen.
Dieses ordnungspolitische Leitbild wurde in den Reformen der letzten beiden Jahre jedoch nicht konsequent weiter verfolgt. Anstatt weitere Handlungs- und Entscheidungsspielräume zu schaffen, wurden bestehende eingeschränkt (z.B. Kontrahierungszwang in der hausarztzentrierten Versorgung, Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Erbringung von hochspezialisierten Leistungen oder die „Honorar- und Budgetvorgaben“ einer Steigerung von ca. 3,5 bzw. vier Milliarden Euro in der ambulanten bzw. stationären Versorgung durch die Politik).
In den künftigen Reformschritten ist es daher notwendig, das System wieder stärker im Sinne eines Wettbewerbs unter solidarischen Rahmenbedingungen weiterzuentwickeln. Das bedeutet für die einzelnen Leistungssektoren als auch für das oftmals erstrebenswerte Ziel der sektorübergreifenden Versorgung Folgendes:
1. Ambulante Versorgung – Wettbewerb zwischen Kollektiv- und Selektivverträgen
In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung muss der Wettbewerb zwischen Kollektiv- und Selektivverträgen gefördert werden. Selektivverträge funktionieren nur, wenn zur Verhinderung einer Doppelfinanzierung die morbiditätsorientierte Vergütung in der kollektivvertraglichen Versorgung entsprechend bereinigt wird. Bislang ist es den zuständigen Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung allerdings nicht gelungen, ein solches Verfahren zu etablieren.
Sollte es diesen kollektivvertraglich orientierten Gremien aufgrund ihrer entsprechenden Grundorientierung weiterhin nicht gelingen, die notwendigen Bereinigungsverfahren so zu gestalten, dass Selektivverträge eine echte Alternative zu den Kollektivverträgen werden, müssen gesetzliche Vorgaben für das Bereinigungsverfahren aufgestellt werden, d.h. der Staat übernimmt seine Aufgabe der ordnungspolitischen Rahmensetzung, in der die einzelnen Akteure im Wettbewerb effiziente Lösungen suchen.
Darüber hinaus können selektivvertragliche Optionen ihr volles Potential nur entfalten, wenn keine Kontrahierungszwänge bestehen, die über das Gebot der Sicherstellung der Versorgung hinausgehen. Folglich müssen entsprechende Zwänge - wie zurzeit im Bereich der hausarztzentrierten Versorgung - wieder aufgehoben werden.
Letztlich müssen die für die Versorgung Verantwortlichen entscheiden, ob der Bedarf ihrer Versicherten am effektivsten über Kollektivverträge oder Selektivverträge abgedeckt werden kann. Dafür müssen u.a. die Transparenz und die Flexibilität hinsichtlich der Verteilung der vertragsärztlichen Vergütung im Kollektivvertragssystem erhöht werden.
Im kollektivvertraglichen Bereich sind insbesondere das Vertragsarztsrechtsänderungsgesetz und das GKV-WSG wesentlichen strukturellen und finanziellen Forderungen der deutschen Ärzteschaft sehr stark entgegengekommen: Das Morbiditätsrisiko wurde auf die Krankenkassen übertragen, die regionale Euro-Gebührenordnung eingeführt und die Ost/West-Angleichung der Punktwerte vorgenommen. Insbesondere wurde das Honorarvolumen von 2007 auf 2009 um ca. zehn Prozent erhöht.
Im kollektivvertraglichen Bereich sind damit bereits jetzt längst die Grenzen des ökonomisch Machbaren überschritten und dennoch sind aus Sicht der Ärzte einige Verteilungsfragen noch immer nicht zu ihrer vollen Zufriedenheit gelöst. Hier zeigt sich, dass die übermäßige Zentralisierung und Vereinheitlichung des kollektivvertraglichen Systems nicht zu individuell effizienten Lösungen führt.
In der zahnmedizinischen Versorgung gibt es bisher nur selektivvertragliche Optionen für die vertragszahnärztliche Versorgung. Um auch hier den Qualitäts- und Effizienzwettbewerb unter den Leistungserbringern weiter zu fördern, müssen auch für die zahntechnische Versorgung selektivvertragliche Möglichkeiten geschaffen werden.
2. Stationäre Versorgung – Mehr Wettbewerb für planbare Leistungen
In 2009 wird der letzte Anpassungsschritt zur Umstellung auf das neue DRG-Vergütungssystem in der stationären Versorgung vollzogen. Vor diesem Hintergrund sollte mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) dieser Bereich reformiert werden. Leider ist der Gesetzgeber hierbei hinter seinen Möglichkeiten zurückgeblieben. Insbesondere wurde eine stärkere Wettbewerbsorientierung auch in diesem Bereich unterlassen und muss daher Bestandteil der nächsten Reformschritte sein.
Künftige strukturelle Veränderungen in der stationären Versorgung sollten zwischen notfallähnlichen Leistungen, die in unmittelbarer Nähe zum Versicherten zur Verfügung stehen müssen, und planbaren Leistungen, bei denen ein Krankenhaus ausgewählt werden kann (sogenannte elektive Leistungen) unterscheiden. Krankenkassen sollten zunehmend die Möglichkeiten haben, über Verträge mit einzelnen Krankenhäusern die Versorgung ihrer Versicherten mit elektiven Leistungen sicherzustellen.
Der faktische Kontrahierungszwang in der stationären Versorgung muss für den Bereich der elektiven Leistungen aufgegeben werden. DRGs für die selektiven Leistungen beinhalten nur noch eine Leistungsdefinition und lassen eine differenzierte Preisgestaltung zu. Mit dieser Maßnahme wird den Vertragspartnern ein größerer Gestaltungsspielraum für Preisvereinbarungen überlassen, um den Leistungs- und Qualitätswettbewerb zwischen den Krankenhäusern zu intensivieren und Effizienzreserven zu heben.
Zur Förderung der Versorgungsqualität ist es auch notwendig, dass bei der Vergütung medizinischer Leistungen die Qualität eine Rolle spielt. Damit auch dieses Instrument im Wettbewerb der Kassen und Leistungsanbieter um eine effiziente Versorgung eingesetzt werden kann, bedarf es einer Anpassung der rechtlichen Rahmenbedingungen (z. B. Möglichkeit der Festlegung des Umfangs von "Pay for Performance" und der Sanktionierung von Leistungserbringern, die nachhaltig schlechte Qualität erbringen).
Als Folge dieser Veränderungen würde sich die bisherige Krankenhausplanung der Länder nur noch auf die Sicherstellung der flächendeckenden Notfallversorgung beziehen, die zudem besser mit der ambulanten Sicherstellungsplanung abgestimmt werden muss. Hinsichtlich der Versorgung mit den elektiven Leistungen, die selektivvertraglich vereinbart werden, sollte sich die staatliche Kontrolle und Einwirkung darauf beschränken, eine ausreichende, flächendeckende Versorgung der Versicherten sicherzustellen.
Die bereits mit dem KHRG eingeführte Möglichkeit der Investitionskostenfinanzierung über Pauschalen ab 2012 muss weiterentwickelt werden. Künftig sollten Investitionen der Krankenhäuser durch die Länder weitestgehend über entsprechende Pauschalen, die Bestandteil des DRG-Vergütungssystems wären, finanziert werden. Es würde ein wichtiger Beitrag zur Lösung des Problems sinkender Investitionsmittel für die stationäre Versorgung geleistet und die Planungssicherheit der Krankenhäuser deutlich verbessert werden.
3. Arzneimittel – Mehr Wirtschaftlichkeitsverantwortung für die Kassen
Der Anteil der Ausgaben für - insbesondere innovative - Arzneimittel an den GKV-Ausgaben wächst kontinuierlich. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund dürfen Effizienzreserven nicht ungenutzt bleiben. Zur Erschließung der Potentiale leisten unter anderem die Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Pharmaherstellern einen wichtigen Beitrag. Aufgrund der zuletzt im GKV-OrgWG vorgenommenen gesetzlichen Klarstellungen geht die AOK davon aus, dass diese künftig zügig und ohne langwierige rechtliche Auseinandersetzungen umgesetzt werden können. Andernfalls muss die Anwendung des Vergaberechts flexibilisiert werden, um eine zügige Umsetzung der Verträge zu gewährleisten.
Die mit den Rabattverträgen eingeführten selektivvertraglichen Gestaltungsmöglichkeiten müssen darüber hinaus weiterentwickelt werden. Ziel muss es sein, die Verantwortung der Arzneimittelverordnungen dorthin zu geben, wo sie hingehört: Die medizinische Verantwortung bleibt selbstverständlich beim Arzt, die wirtschaftliche Verantwortung wird jedoch stärker den Krankenkassen zufallen. Dadurch könnten viele der heute bestehenden Regelungen zurückgefahren und Bürokratie - insbesondere für die Ärzte - abgebaut werden. Zudem könnten neue Wettbewerbsfelder entstehen und Kassen sowie Pharmaindustrie von einer verbesserten Planungssicherheit profitieren.
Verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen künftig nicht mehr automatisch mit ihrer Zulassung in der GKV erstattungsfähig werden. Das bedeutet: Bei vergleichbaren, austauschbaren Arzneimitteln können Krankenkassen künftig ergänzend oder alternativ zu Rabattverträgen mit Herstellern Preisverhandlungen führen und Versorgungsverträge schließen. Dadurch entstehen am Bedarf der Versicherten ausgerichtete Arzneimittelsortimente, aus denen hervorgeht, welche Arzneimittel zu Lasten der jeweiligen Kasse abgerechnet werden können.
Bei nicht austauschbaren, innovativen Arzneimitteln (Verbesserung oder Neuerung) ist dieser Weg verschlossen. Die Erstattungsfähigkeit und ihre Höhe sollte hier bei verbesserten Arzneimitteln von einer Kosten-Nutzen-Bewertung und bei neuen Arzneimitteln von einer Nutzenbewertung abhängig gemacht werden. Beide Instrumente sind bereits heute grundsätzlich in den rechtlichen Vorgaben verankert. Sie gilt es, weiterzuentwickeln und konsequent umzusetzen.
Anstatt wie bisher die entsprechenden Bewertungsverfahren erst nach Eintritt in den GKV-Markt anzuwenden, sollte künftig vor Marktzugang eine schnelle, vorläufige Bewertung vorgenommen werden, aufgrund der dann ein einheitlicher, GKV-weiter Höchstpreis als Orientierungswert festgelegt wird. Für diese schnellen, vorläufigen Bewertungen stehen bereits von den heutigen Verbänden der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene entwickelte Instrument (z.B. EVITA) zur Verfügung.
Im direkten Anschluss an dieses Verfahren sollte eine weitere längerfristig angelegte Nutzen- bzw. Kosten-Nutzen-Bewertung folgen. Deren Ergebnisse könnten zur Überprüfung der anfänglichen Ergebnisse führen und gegebenenfalls eine Anpassung der Preise nach sich ziehen. Dies sollte in regelmäßigen Intervallen wiederholt werden.
Neben strukturellen Veränderungen muss künftig - wie in den meisten anderen europäischen Mitgliedsstaaten - die Mehrwertsteuer für Arzneimittel halbiert werden. Damit könnte auf einfachem Wege eine Entlastung der Beitragszahler erreicht werden.
4. Hilfsmittel – Mehr Konsequenz in der Umsetzung der vorhandenen Möglichkeiten
Am weitesten sind die sektorspezifischen, selektiven Gestaltungsmöglichkeiten im Bereich der Hilfsmittelversorgung. Hier sind die Rahmenbedingungen grundsätzlich selektivvertraglich orientiert. Um das Potenzial dieser Möglichkeiten jedoch vollständig nutzen zu können, dürfen die Wettbewerbsanreize nicht durch hemmende Elemente verwässert werden.
Folglich muss die grundsätzliche Möglichkeit des Beitritts weiterer Leistungserbringer zu bestehenden Verträgen wieder abgeschafft werden. An ihre Stelle sollte vielmehr ein Gestaltungsspielraum treten, der es ermöglicht, je nach Versorgungssituation Verträge mit Beitrittsrechten zu versehen oder sie als Exklusiverträge auszugestalten.
5. Heilmittel – Beendigung der wettbewerbsfreien Zone
Im Bereich der Heilmittelversorgung fehlt es bisher an jeglichen selektivvertraglichen Optionen. Um auch hier im Wege des Wettbewerbs Wirtschaftlichkeitsreserven zu haben, sollten künftig die Handlungs- und Entscheidungsspielräume erweitert werden, in dem Krankenkassen die Möglichkeit bekommen, mit einzelnen Leistungserbringern Einzelverträge abschließen zu können.
6. Sektorübergreifende Versorgung – Braucht eine funktionierende „Bereinigung“
Die sektorübergreifende Versorgung kann einen wichtigen Beitrag zur Lösung der Probleme in der GKV leisten. Ihr reibungsloser Ablauf bietet die Möglichkeit, die Versorgung neu zu gestalten und an dem Bedarf, beispielsweise chronisch Kranker, auszurichten. In einem solchen Ansatz stehen Arzt, Praxisteam und Patient in einem partnerschaftlichen Verhältnis. Der Patient wird in den Mittelpunkt gestellt und die Versorgung um ihn herum optimal abgestimmt. Regionale Versorgungsbesonderheiten (z. B. Bevölkerungsrückgang, hoher Anteil älterer Menschen) können aufgegriffen und die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung erhöht werden.
Grundsätzlich sind die dafür zur Verfügung stehenden rechtlichen Rahmenbedingungen ausreichend. Diese gilt es aufrecht zu erhalten und nicht - wie im Rahmen des Pflege Weiterentwicklungsgesetz geschehen (§ 116 b Abs. 2 SGB V zur ambulanten Behandlung hoch spezialisierter Leistungen im Krankenhaus) - wieder einzuschränken.
Für die praktische Umsetzung einer sektorübergreifenden Versorgung ist es dringend notwendig, ein funktionierendes Bereinigungsverfahren zu etablieren (vgl. ambulante Versorgung).
In der sektorübergreifenden Versorgung sollte auch gewährleistet sein, dass die von unterschiedlichen Seiten betriebenen medizinischen Versorgungszentren (MVZ) die Aufgabe eines wichtigen Bindegliedes zwischen den klassischen Bereichen der ambulanten vertragsärztlichen und der stationären Versorgung übernehmen können. Die Bündelung verschiedener medizinischer Ausrichtungen kann eine stärker am Bedarf der Patienten orientierte gesundheitliche Versorgung ermöglichen.