Eine intensive Betreuung multimorbider Patienten lohnt sich
Fachtagung Multimorbidität
16.05.12 (ams) Wie können Menschen, die unter mehreren chronischen Erkrankungen leiden, in der Hausarztpraxis besser versorgt werden? Darüber diskutierten Experten während der AOK-Fachtagung Multimorbidität in Berlin. Im Mittelpunkt stand das Projekt "PraCMan" – das ist die Abkürzung für "Hausarztpraxis-basiertes Case-Management für multimorbide Patienten". In diesem Modell kommen medizinische Fachangestellte bei der intensiven, persönlichen Betreuung multimorbider Patienten als Fallmanagerinnen zum Einsatz – mit Erfolg, wie erste Erfahrungen gezeigt haben.
"Multimorbidität ist ein dringendes Problem", stellte Uwe Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes, während der Fachtagung fest. Dem Alterssurvey des Bundesfamilienministeriums zufolge leiden etwa 20 Prozent der über 70-Jährigen unter fünf und mehr Erkrankungen. Doch auch Jüngere sind davon betroffen. Um multimorbide Patienten angemessen betreuen zu können, sind Deh zufolge spezielle Versorgungsmodelle wie "PraCMan" notwendig, in denen Praxisteams auf sämtliche Erkrankungen und Bedürfnisse der Patienten eingehen. Die isolierte Behandlung einzelner Erkrankungen wie in den Disease-Management-Programmen (DMP) sei dafür nicht ausreichend.
"Ein erster Schritt in die richtige Richtung ist die Einführung von DMP-Zusatzmodulen", sagte Deh. So bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit 2010 bundesweit ein Zusatzmodul für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) an. Geplant ist außerdem ein Zusatzmodul zur Behandlung von Adipositas als Teil des DMP für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2.
"PraCMan" baut auf hausarztzentrierter Versorgung auf
Dr. Christopher Hermann, Vorstandsvorsitzender der AOK-Baden-Württemberg, bezeichnete "PraCMan" als "innovatives Versorgungsmodell", das geeignet sei, die Lebensqualität der zunehmenden Zahl multimorbider Patientinnen und Patienten zu erhöhen. Daher unterstützt die AOK Baden-Württemberg gemeinsam mit dem AOK-Bundesverband das Projekt, das auf der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg aufbaut. Laut Hermann ergänzt "PraCMan" die DMP sowie die Facharztprogramme, die die AOK Baden-Württemberg für die Bereiche Kardiologie, Gastroenterologie und Psychotherapie anbietet. Ein Angebot für Patienten mit orthopädischen Erkrankungen sowie Rückenschmerzen ist in Planung.
"Multimorbide Patienten benötigen eine personenbezogene hausärztliche Betreuung", betonte Professor Joachim Szecsenyi, Leiter der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg. Wichtig sei auch eine gute Kooperation mit Fachärzten. "Bei der Behandlung der verschiedenen Erkrankungen sollten die Mediziner Prioritäten setzen und sie mit dem Patienten aushandeln", so Szecsenyi. Auf diese Weise könnten beispielsweise unerwünschte Arzneimittelwirkungen vermieden werden.
Komplexes medizinisches Fallmanagement
Worum es bei "PraCMan" geht, erklärte Dr. Tobias Freund aus der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg. Er war an der Entwicklung des Projekts beteiligt. Darin unterstützen speziell geschulte medizinische Fachangestellte Hausärzte bei der Betreuung multimorbider Patienten. In einer Vorstudie erarbeiteten Wissenschaftler bis 2010 mit Teams aus zehn Hausarztpraxen in Nordbaden ein komplexes medizinisches Fallmanagement. Damit sollen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder Herzinsuffizienz intensiv und individuell betreut werden, wenn sie zugleich ein hohes Risiko für eine künftige Krankenhauseinweisung haben. "Wir wussten bereits, dass Case-Management geeignet ist, die Versorgung bei einzelnen Erkrankungen zu verbessern. Mit PraCMan wollen wir herausfinden, ob dieses Konzept auch bei multimorbiden Patienten wirksam ist", erläuterte Freund.
Mit dieser Zielsetzung entwickelten die Wissenschaftler Case-Management-Instrumente und erprobten sie in der Praxis. Zu diesen Instrumenten gehört ein ausführliches Assessment - dabei erfasst die medizinische Fachangestellte die gesundheitliche und häusliche Situation des Patienten. Anschließend definieren Patient und Praxisteam gemeinsam Ziele, etwa mehr Bewegung oder einen Rauchverzicht. "Wichtig ist, dass die Patienten zuversichtlich sind, dass sie diese Ziele auch erreichen können", sagte Freund. Zur Unterstützung erhalten die Patienten eine Befundmappe, Informationen über ihre Erkrankungen, ein Symptomtagebuch sowie Notfallpläne.
Praxisteams werden geschult
Besonders gut klappt laut Freund das Telefonmonitoring, bei dem medizinische Fachangestellte den Patienten mithilfe spezieller Listen zu gesundheitlichen Veränderungen und Kontakten zu Fachärzten befragen. So können sie ihn motivieren und erkennen, ob es ihm schlechter geht. Zum Erfolg des Telefonmonitorings trugen auch die Schulungen bei, in denen die Praxisteams an fünf Wochenenden die Umsetzung des Fallmanagements einübten. "Sowohl die Ärzte als auch die medizinischen Fachangestellten bewerteten die Schulung sehr positiv", sagte Dr. Cornelia Mahler aus der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg, die das Konzept mit entwickelt hat. Es sah für medizinische Fachangestellte eine 16-stündige Schulung sowie ein 20-stündiges Selbststudium vor. Die Ärzte wurden innerhalb von acht Stunden auf das Case-Management vorbereitet.
Seit 2010 wird wissenschaftlich überprüft, ob durch das Case-Management die Zahl der Krankenhauseinweisungen multimorbider Patienten innerhalb von zwölf Monaten reduziert werden kann. An der Studie, die bis Ende dieses Jahres verlängert wurde, nehmen insgesamt mehr als 2.000 Patienten aus 115 Hausarztpraxen in Baden-Württemberg teil. "Dass sich die Patienten gut betreut fühlen, zeigt sich daran, dass 80 Prozent von ihnen auch im zweiten Jahr mitmachen", sagte Freund.
Patienten sind zufrieden
Einen vorläufigen "Praxistest" hat das Projekt bereits jetzt bestanden. Nach Ansicht von Versorgungsforscher Freund hat ein „Bewusstseinswandel“ in den Praxisteams stattgefunden, den er darauf zurückführt, dass die Praxismitarbeiterinnen mehr Aufgaben übernehmen können. "Die Patienten profitieren von dem Programm, weil sie intensiver betreut werden", betonte Freund.
Dass die Patienten zufrieden sind, bestätigten Dr. Marc Lux und Ayse Korkmaz, die an "PraCMan" teilnehmen. "Die meisten warten bereits darauf, dass ich sie beim Telefonmonitoring anrufe", erzählte Korkmaz. Der Hausarzt und die medizinische Fachangestellte aus der Nähe von Göppingen in Baden-Württemberg schilderten während der Fachtagung ihre Erfahrungen mit dem Projekt. Auch Lux ist zufrieden: "Weil Frau Korkmaz strukturell geschult wurde, habe ich noch mehr Vertrauen in ihre Arbeit und fühle mich dadurch entlastet." Als Fallmanagerin kann Korkmaz selbstständiger arbeiten. "Das macht mir viel Spaß, außerdem erfahre ich noch mehr Wertschätzung durch die Patienten und meinen Chef als vorher", beschrieb Korkmaz weitere positive Auswirkungen des Projektes.
Besondere Bedeutung von Depressionen
Professor Jochen Gensichen vom Universitätsklinikum Jena, der ebenfalls an "PraCMan" beteiligt ist, ging auf die besondere Bedeutung von Depressionen bei multimorbiden Patienten ein. Diese Erkrankung wird im Projekt als Komorbidität, also als zusätzliche Erkrankung, berücksichtigt. Gensichen zufolge ist bei der Versorgung depressiver Patienten eine kontinuierliche, unterstützende Betreuung besonders wichtig – das hätten Studien gezeigt. "Durch ein koordiniertes Case-Management verringern sich die Symptome, und die Patienten arbeiten aktiver mit", resümierte Gensichen.
Entscheidend für den Erfolg neuer Versorgungsmodelle ist auch, dass geeignete Patienten dafür ausgewählt werden. Dabei spielen statistische Risikomodelle eine Rolle. So stellte Christiane Haupt vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) ein von ihr entwickeltes Modell mit dem Namen „ALOH-A 2.0“ vor, das derzeit getestet wird.
Positive Erfahrungen aus den USA
In den USA haben Wissenschaftler bereits Erfahrungen mit einer intensiven Betreuung multimorbider Patienten durch Case-Management gesammelt. Professor Charles Boult von der Johns Hopkins University in Baltimore berichtete über das von ihm entwickelte "Guided Care Model", das bereits umgesetzt wird. In diesem Modell entlasten speziell ausgebildete medizinische Fachangestellte (Guided Care Nurses) den niedergelassenen Arzt, indem sie multimorbide Patienten und ihre Angehörigen umfassend betreuen. Der Einsatz lohnt sich: Boult zufolge sind die Patienten zufriedener, außerdem habe sich die Qualität der Versorgung erhöht. Der Anteil der Krankenhausaufenthalte ging um 20 Prozent zurück, der Anteil der Notfälle um 17 Prozent.
Die AOK-Fachtagung zur Multimorbidität