Chroniker profitieren von individualisierter Betreuung
ams-Interview: Charles E. Boult, Johns Hopkins Universität Baltimore
12.07.12 (ams). Charles E. Boult, Professor für Public Health, Medizin und Pflege an der Johns Hopkins Universität in Baltimore (USA), hat das sogenannte Guided Care Model zur Versorgung chronisch Kranker entwickelt. Mittlerweile liegen die Ergebnisse einer dreijährigen Studie vor. Demnach sorgt Guided Care insgesamt für eine bessere Qualität, eine höhere Zufriedenheit bei allen Beteiligten und eine wahrscheinlich geringere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Trotz anfänglicher Bedenken findet das Modell nach Aussage Boults immer mehr Anerkennung: "Die anfängliche Skepsis der Ärzte schwand schnell, nachdem sie einige Monate lang mit den medizinischen Fachangestellten zusammengearbeitet hatten."
Inwiefern unterscheidet es sich Ihr Guided Care Model von anderen Fallmanagement-Modellen, die die Versorgung chronisch Kranker verbessern sollen?
Boult: Der Hauptunterschied ist, dass der Fallmanager im Guided Care Model, also die Guided-Care-MFA, Teil des Teams der Hausarztpraxis ist. In vielen anderen Fallmanagement-Modellen arbeitet der Fallmanager von seinem Büro bei der Krankenversicherung oder bei der Gesundheitsbehörde aus und besucht die Praxis nur ab und zu. Diese Fallmanager arbeiten zudem mit Ärzten in vielen verschiedenen Praxen zusammen. Im Guided Care Model arbeitet die medizinische Fachangestellte (MFA) hingegen nur mit den Ärzten aus einer oder zwei Praxen zusammen.
Welche Ergebnisse haben Sie bisher erzielt?
Boult: Wir haben eine dreijährige Studie mit 49 Ärzten, 14 Guided-Care-Teams und 904 Patienten durchgeführt. Eine Hälfte der Patienten wurde im Guided Care Model, die andere Hälfte ohne Guided-Care-MFA hausärztlich versorgt. Die Versorgungsqualität von Patienten im Guided Care Model war signifikant besser. Die Ärzte waren wesentlich zufriedener. Die Familienangehörigen fühlten sich weniger belastet. Die Patienten wiesen tendenziell weniger Krankenhaus-Wiedereinweisungen auf, mussten seltener eine Rehabilitation in Anspruch nehmen und benötigten signifikant weniger häusliche Pflege.
Das klingt sehr überzeugend. Welche Schwierigkeiten hatten Sie dabei, Guided Care in Hausarztpraxen zu etablieren?
Boult: Die Ärzte hatten zunächst Bedenken. Doch die anfängliche Skepsis schwand schnell, nachdem sie einige Monate lang mit den medizinischen Fachangestellten zusammengearbeitet hatten. Den Ärzten gefiel, dass sie eine qualitativ bessere Versorgung anbieten konnten. Und sie fanden es gut, dass die Patienten und ihre Familien mit dieser Art der Versorgung wesentlich zufriedener waren. Das größte Hindernis ist nun die Finanzierung dieses Versorgungsmodells. Im Moment ist vorgesehen, dass der Hausarzt die Guided-Care-MFA bezahlt. Die Kosten dafür belaufen sich auf insgesamt 95.905 Dollar pro Jahr, und der Hausarzt bekommt keine zusätzliche Vergütung dafür, dass er eine solche Kraft beschäftigt. Auf der anderen Seite profitieren aber die Krankenversicherungen davon, dass weniger Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen werden. Die Herausforderung besteht jetzt darin, eine geschäftliche Übereinkunft zwischen Versicherung und Hausarzt auszuhandeln.
Was wäre da ein realistisches Szenario?
Boult: Eine Variante wäre, dass die Versicherung dem Hausarzt die nötigen Mittel zur Verfügung stellt. Dann könnte der Arzt die medizinische Fachangestellte einstellen, die fortan der Krankenkasse Einsparungen beschert. Eine andere Variante, die bereits in einigen Praxen in Amerika etabliert ist, besteht darin, dass die Versicherung selbst eine MFA anstellt, die dann aber zum Praxisteam gehört und auch nur dort arbeitet.
Sind Sie aufseiten der Ärzte auf Vorbehalte gestoßen, den MFA mehr Verantwortung zu übertragen?
Boult: Als ich den Ärzten anbot, an unserem Programm teilzunehmen und kostenlos eine Ganztagskraft zu bekommen, reagierten sie anfangs zum Teil etwas zögerlich. Einige fürchteten, die MFA würde Aufgaben übernehmen, die sie als ureigene Sache des Arztes ansehen - typische Revierkämpfe also. Außerdem befürchteten sie, dass die Teilnahme zu viel von ihrer Zeit in Anspruch nehmen würde, durch Papierkram und zusätzliche Besprechungstermine. Da wir uns dieser Bedenken bewusst waren, haben wir das Programm entsprechend aufgelegt. Die einzige zusätzliche Aufgabe, die Ärzte erledigen müssen, besteht darin, für jeden Patienten, mit dem die MFA zum ersten Mal zu tun hat, einmal rund 20 Minuten mit ihr zu sprechen, um gemeinsam einen Behandlungsplan zu erstellen. Aber obwohl sich das nicht nach viel anhört, wenn ein Arzt so etwas einmal in der Woche macht, bedeutet es doch, dass er einen Patienten weniger in der Sprechstunde sehen kann und folglich weniger Einkommen hat.
Wie werden die Medizinischen Fachangestellten ausgebildet?
Boult: Das Programm entspricht dem typischen Aufgabengebiet einer MFA. Um sicherzugehen, dass alle Guided-Care-MFAs das nötige Fachwissen haben, haben wir ein spezielles Curriculum aufgelegt, das über das Internet verfügbar ist. Es wird von der Johns Hopkins School of Nursing angeboten. Das Programm dauert fünf Wochen, und MFAs aus aller Welt können online daran teilnehmen. Am Ende jeder Woche haben die Teilnehmer per Live-Übertragung ein "Webseminar" mit einem Ausbilder. Dabei können sie Fragen stellen und bestimmte Fertigkeiten demonstrieren. Bisher haben rund 700 MFA diesen Kurs absolviert. In Amerika bekommen sie dafür ein besonderes Zertifikat von einer Akkreditierungsstelle namens American Nurses Credentialing Center, kurz ANCC. Dieses Zertifikat berechtigt sie, ein Buchstabenkürzel hinter ihrem Namen zu führen, das sie als zertifizierte Guided-Care-MFA ausweist.
Wie verbreitet ist Guided Care derzeit in den USA?
Boult: Das Modell fängt gerade an, sich weiter auszubreiten. Etwa zehn, zwölf Organisationen haben bisher die Berechtigung erworben, die Bezeichnung zu nutzen. Die meisten davon sind Einrichtungen der Gesundheitsversorgung, Arztnetzwerke oder Versicherungsunternehmen.
Brauchen Organisationen eine Genehmigung, um dieses Modell anwenden zu können?
Boult: Ja, um die Bezeichnung "Guided Care" nutzen zu können, brauchen sie eine Lizenz von der Johns Hopkins University. Wir haben beschlossen, eine Lizenzierung zu verlangen, weil wir feststellten, dass manche Organisationen die Bezeichnung "Guided Care" benutzten, um Forschungsgelder einzuwerben oder sie für Marketingzwecke verwendeten. Wir halten die Lizenzgebühren so gering wie möglich, aber jede lizensierte Einrichtung muss sich verpflichten, eine Guided-Care-MFA einzustellen, die den Qualifizierungskurs absolviert hat, und dass diese Fachkraft die Guided-Care-Grundversorgung für nicht mehr als 75 Patienten gewährleistet.
In Deutschland gibt es vergleichbare Bemühungen, eine bessere und besser koordinierte Versorgung zu etablieren. Nehmen Sie das in den USA in irgendeiner Form wahr?
Boult: Ich muss leider zugeben, dass wir in dieser Hinsicht nicht sehr weit über unseren Tellerrand hinausschauen. Manche Leute tun das, aber wir nutzen die Erkenntnisse anderer noch längst nicht in vollem Umfang. Wenn ich durch die Welt reise und das Guided-Care-Modell vorstelle, sehe ich, dass jedes industrialisierte Land vor den gleichen Problemen steht: eine alternde Bevölkerung, hohe Kosten durch chronische Erkrankungen, die Notwendigkeit, die Dinge anders zu handhaben als bisher. Natürlich ist jedes Gesundheitssystem unterschiedlich, und das stellt eine Herausforderung dar. Aber nichtsdestotrotz denke ich, dass wir mehr von einander lernen sollten, als wir es derzeit tun.
Wie sieht die Zukunft der hausärztlichen Versorgung aus?
Boult: Es kann auf- oder auch weiter abwärts gehen. In den USA ist die hausärztliche Versorgung in echten Schwierigkeiten. Hausarzt zu sein, ist nicht mehr so attraktiv wie früher. Hausärzte verdienen etwa ein Drittel von dem, was mancher Facharzt verdient. Gleichzeitig steigen ihre Kosten kontinuierlich: Sie brauchen elektronische Patientenakten, müssen ihre Arbeit ausführlich dokumentieren und hohe Prämien für die Arzthaftpflichtversicherung bezahlen. Das grundsätzliche Problem in den USA ist, dass wir das Wesen der hausärztlichen Versorgung verändert haben. Das müssen wir rückgängig machen. Modelle wie Guided Care oder PraCMan* in Deutschland könnten dabei helfen.
(Interview: Bettina Nellen)
* "PraCMan" steht für "Hausarztpraxis-basiertes Case-Management für multimorbide Patienten". In diesem Modell kommen medizinische Fachangestellte bei der intensiven, persönlichen Betreuung multimorbider Patienten als Fallmanagerinnen zum Einsatz. Die AOK Baden-Württemberg unterstützt gemeinsam mit dem AOK-Bundesverband das Projekt. Es baut auf der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg auf.