Jacobs: Jagd auf Gesunde darf sich nicht lohnen
WIdO-Chef zu Vorbildern Schweiz und Niederlande
Dr. Klaus Jacobs
12.11.09 (ams). Mit ihren Vereinbarungen zur Gesundheitspolitik haben die neuen Koalitionspartner die Diskussion zu Anfang dieses Jahrtausends neu angestoßen, als unter den Schlagworten "Bürgerversicherung" und "Kopfpauschale" über die Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung debattiert wurde. Eine Regierungskommission soll nun aufzeigen, wie der "Einstieg in ein gerechteres, transparenteres Gesundheitssystem" erfolgen soll. Dabei könne Deutschland von den Erfahrungen anderer europäischer Länder lernen, meint Dr. Klaus Jacobs, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO): "Der Blick ins benachbarte Ausland zeigt, dass es auf die richtigen Handlungsanreize und Handlungsparameter ankommt, wenn die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung umfassend gesichert und finanzierbar bleiben soll."
Bei der Ausgestaltung der Finanzierungssysteme geht es Jacobs zufolge grundsätzlich um die gleichen Anforderungen: Wie kann unter Wettbewerbsbedingungen verhindert werden, dass sich Krankenversicherer in erster Linie um möglichst viele gesunde und gutverdienende Versicherte bemühen, weil diese hohe Einnahmen bei geringen Ausgaben bedeuten? Wie kann erreicht werden, dass die beste medizinische Versorgung im Zentrum des Wettbewerbs steht? Und welche Handlungsmöglichkeiten brauchen Versicherer, um die Versorgung wirtschaftlich gestalten zu können?
Wettbewerbskonzepte mit Risikostrukturausgleich
Für weithin vergleichbar mit dem deutschen Gesundheitssystem hält der WIdO-Chef die Niederlande und die Schweiz. Beide Länder finden in Deutschland zurzeit vor allem deshalb große Beachtung, weil sie teilweise (Niederlande) oder vollständig (Schweiz) über einkommensunabhängige Pauschalbeiträge mit steuerfinanziertem Sozialausgleich finanziert werden, wie es perspektivisch auch die neue Bundesregierung anstrebt. Das sei aber nur ein Teilaspekt der Gesundheitssysteme beider Länder, betont Jacobs. Mindestens ebenso wichtig sei, dass beide Länder über geschlossene Wettbewerbskonzepte verfügten, in denen der Risikostrukturausgleich jeweils eine zentrale Rolle spiele.
"Wie in Deutschland hat man auch in den Niederlanden und der Schweiz bei Einführung des Krankenkassenwettbewerbs versucht, Risikoselektion durch einen Risikostrukturausgleich zu verhindern", erläutert der WIdO-Wissenschaftler. Dabei hätten die Erfahrungen in allen drei Ländern gezeigt, dass es nicht ausreiche, einen solchen Ausgleich allein an demografischen Parametern wie Alter und Geschlecht auszurichten. "Unter diesen Bedingungen ist es für Krankenversicherer immer die lohnendere Strategie, sich im Wettbewerb auf gesunde Versicherte zu konzentrieren", so Jacobs.
Daher sind die Niederlande ebenso wie Deutschland dazu übergegangen, den Risikostrukturausgleich direkt an der Morbidität der Versicherten zu orientieren. "In diesem Moment lohnt sich Risikoselektion nicht mehr", ist Jacobs überzeugt. Nun seien die Krankenversicherer gezwungen, sich um eine möglichst wirtschaftliche Versorgung gerade ihrer kranken Versicherten zu kümmern. Dazu müssen sie nach Ansicht des WIdO-Geschäftsführers aber auch entsprechende Handlungsmöglichkeiten haben. Insbesondere müssten sie in der Lage sein, individuelle Versorgungsverträge mit Leistungsanbietern zu schließen und dabei auf Preis und Qualität Einfluss zu nehmen.
Schweiz zieht Konsequenz aus Jagd auf Gesunde
Wie wichtig der Zusammenhang zwischen richtigen Handlungsanreizen und wettbewerblichen Handlungsparametern ist, lässt sich nach Jacobs’ Einschätzung am Beispiel der Schweiz ablesen. Dort gebe es zwar relativ weitreichende Gestaltungsoptionen der Krankenkassen im Rahmen von Managed-Care-Modellen, die nachweislich zu mehr Wirtschaftlichkeit der Versorgung führten. Weil aber der Risikostrukturausgleich seit dem Start der "obligatorischen Krankenversicherung" 1996 nur die Faktoren Alter, Geschlecht und Region berücksichtige, sei es nicht gelungen, die Jagd der Krankenversicherer auf junge und gesunde Versicherte unattraktiv zu machen und das Hauptaugenmerk der Krankenversicherer auf die Verbesserung der Versorgung von Kranken zu lenken. Deshalb habe der Schweizer Gesetzgeber inzwischen reagiert: Auch dort wird der Risikostrukturausgleich künftig direkte Morbiditätsindikatoren berücksichtigen.
Für den WIdO-Wissenschaftler bieten beide Nachbarländer für die jetzt beginnende Diskussion um die künftige Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems insoweit wichtige Erfahrungen, die weit über die Frage der Beitragsgestaltung hinausreichen. Ein wesentliches Fazit, das Jacobs hieraus zieht, lautet: "Ein funktionierender Risikostrukturausgleich ist für ein wettbewerbliches Gesundheitssystem unabdingbar."
Wobei Jacobs zugleich aber auch Grenzen des Vorbildcharakters Schweiz oder Niederlande benennt: Beide Länder hätten schließlich - anders als Deutschland - die Trennung des Gesundheitssystems in eine gesetzliche und eine private Krankenversicherung längst aufgegeben und einen gemeinsamen Krankenversicherungsmarkt für die ganze Bevölkerung geschaffen.