Festzuschüsse bei Zahnersatz 2015

Für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) und Suprakonstruktionen zahlen die Krankenkassen seit Januar 2005 einen klar kalkulierbaren, festgelegten Betrag - den befundorientierten Festzuschuss. Dieser Erstattungsbetrag orientiert sich am konkreten Befund (zum Beispiel "fehlender Zahn im Unterkiefer"). Das bedeutet: Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen Betrag von ihrer Kasse erstattet. Bis Ende 2004 beteiligte sich die Kasse prozentual an den Kosten beim Zahnersatz. Je nach Zahnarzt und gewählter Versorgungsform konnte die Rechnung bei verschiedenen Versicherten unterschiedlich ausfallen, obwohl der der Befund exakt der gleiche war.

Die Festzuschüsse decken mindestens 50 Prozent der vorher festgelegten, medizinisch notwendigen Versorgung für diesen konkreten Befund ab. Die andere Hälfte der Kosten zahlt der Versicherte. Wünscht er eine höherwertige Versorgung, beispielsweise ein Implantat statt einer Brücke, bekommt er ebenfalls den Festzuschuss. Die über diesen hinausgehenden Kosten zahlt der Versicherte aus eigener Tasche.

Härtefallregelung:

Versicherte werden beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie unzumutbar belastet werden. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn ihre monatlichen Bruttoeinnahmen 2015 die Grenze von 1.134,00 Euro (mit einem Angehörigen 1.559,25 Euro, mit zwei Angehörigen 1.842,75 Euro und mit drei Angehörigen 2.126,25 Euro) nicht übersteigen.

Heil-und Kostenplan

Vor Beginn der Behandlung muss die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan prüfen und genehmigen. In diesem Plan müssen die Zahnärzte jedoch nicht die Gebührensätze für die Leistungen darlegen, die über die Regelversorgung hinaus gehen. Damit ist es für die Krankenkassen nicht ersichtlich, ob der Zahnarzt für die privat abzurechnenden Leistungen den 2,3- oder den 3,5-fachen Honorarsatz anlegt. Umso wichtiger ist es, dass die Patienten die gewünschte Behandlung mit ihrem Zahnarzt genau besprechen.


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