2. Preis: Gemeinschaftliches Projekt der Klinik für Psychiatrie und Psychologie in Bethel/Bielefeld und der LWL Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Lippstadt und Warstein.

Berliner Gesundheitspreis 2008/09

Adherence-Therapie als psychotherapeutische Kurzintervention durch Pflegende in der stationären und ambulanten Psychatrie

Etwa die Hälfte aller psychisch kranken Patienten bricht die Therapie im ersten Jahr nach einem Klinikaufenthalt ab. Grund genug für die ausgezeichneten Kliniken, 2003 eine Adherence-Therapie einzuführen, an der bislang 120 Schizophrenie-Patienten teilgenommen haben. Das Programm besteht aus etwa acht Einzelgesprächen während des Klinikaufenthalts sowie drei Hausbesuchen danach. Es wird von speziell geschulten Krankenschwestern und Pflegern durchgeführt. Die Gespräche sollen dem Patienten helfen, mehr über seine Krankheit und die Behandlung zu erfahren. Dabei gilt es, die Eigenverantwortung des Patienten im Umgang mit der Erkrankung zu stärken und die speziell für ihn geeignete Therapiemöglichkeit zu entwickeln.

Kontakt:

Dr. rer. medic. Michael Schulz
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Bethel,
Abt. Forschung, Qualitätssicherung und Dokumentation
Remterweg 69/71, 33617 Bielefeld
Telefon: 0521 - 772 780 22

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Ein dünner Schutzfilm im Alltag

Psychiatrie-Patienten vereinbaren mit Ärzten und Pflegern ihre Therapieziele "auf Augenhöhe" - die Adherence-Therapie soll so zu mehr Behandlungserfolgen bei schweren psychischen Erkrankungen beitragen. Eine  Reportage von Jörn Hons.

Zurückhaltend, konzentriert, kontrolliert. Seine Sätze kommen schnell, ein leichtes Lächeln umspielt die Mundwinkel, er wirkt fast locker. Nur seine rechte Hand umklammert die Armlehne des Besucherstuhls, was die Anspannung in dem Mann spürbar macht. Abrupt löst sich die Spannung, wenn er irgendetwas genauer erklären will: Dann wirbeln plötzlich beide Hände durch die Luft. Aber genauso schnell umklammert die rechte Hand wieder die Armlehne, während die linke auf der Tischplatte ruht. Stefan Rücker (Name von der Redaktion geändert) gibt Auskunft - und verrät seinem Betreuer doch nur so viel, wie er unbedingt muss. Seine Krankheit nennt der 45-Jährige eine "schwere Depression". "Ich konnte halt nicht mehr einschlafen", erzählt er dem psychiatrischen Krankenpfleger Klaus Heine.

Beide wissen, dass da mehr ist. Eine schwere Psychose nämlich, eine schizophrene Erkrankung, wegen der Stefan Rücker vor vier Wochen zum zweiten
Mal in der psychiatrischen Station AL02 der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe (LWL) in Lippstadt aufgenommen wurde. Ganz schlimm wurde es, als er drei oder vier Tage hintereinander nicht geschlafen hatte und sich die Realität endgültig mit seinen Wahnvorstellungen vermischte.

Medikamente einfach abgesetzt

"Ich habe die Frühwarnzeichen als solche nicht erkannt. Ich dachte, ich bin gesund und habe die Medikamente komplett abgesetzt", gibt Rücker offen zu. Zum ersten Mal war er vor vier Jahren wegen einer schizophrenen Psychose in der Klinik. Der kaufmännische Angestellte ist ein sportlicher Typ, ein durchtrainierter Mann. Er wirkt ehrgeizig und kontrolliert. Umso härter trifft ihn die zweite Krise in diesem Frühjahr: "Nach dem ersten Mal habe ich versucht, mich selbst zu therapieren, mit Naturheilverfahren, und das hat letztlich überhaupt nicht funktioniert." Krankenpfleger Klaus Heine nickt und macht sich Notizen in dem Fragebogen, den er zusammen mit Stefan Rücker durcharbeitet.

Seit 2007 arbeitet Klaus Heine mit den Patienten mit der neuen "Adherence"-Therapie, die außer in der LWL-Klinik in Lippstadt auch in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel angewendet und noch bis Juni 2009 im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie erprobt wird. Sie soll dabei helfen, die zwischen Arzt, Pfleger und Patient "auf Augenhöhe" vereinbarten Therapieziele auch zu erreichen. Das betrifft ausdrücklich nicht nur die Einnahme der Medikamente. Die Patienten sollen auch lernen, besser mit Stress umzugehen, sich ein soziales Netz aus Freunden und Familie zu erhalten und Frühwarnzeichen der Krankheit zu erkennen, um sich dann Hilfe zu holen. All dies ist kein leichtes Unterfangen, wenn sie aus der Klinik wieder in den häuslichen Alltag zurückkehren.

Ganz banale Hindernisse

An Schizophrenie Erkrankte, aber auch Patienten mit anderen Krankheiten setzen zum Beispiel ihre Arzneimittel relativ bald wieder ab - die Hälfte von ihnen schon im ersten, rund 75 Prozent im zweiten Jahr. Das liegt jedoch nicht allein an den Nebenwirkungen der Arzneimittel, sagt Projektleiter und Pflegewissenschaftler Dr. Michael Schulz, der das Adherence-Projekt in Bielefeld und Lippstadt initiiert hat. "Die langfristige Therapie, zu der auch Medikamente gehören können, scheitert im Alltag eigentlich immer an ganz banalen Dingen." Etwa daran, dass jemand Fernfahrer ist und seine Tabletten wegen des Jobs nicht viermal täglich einnehmen kann, weil sie sehr müde machen. Oder daran, dass Jugendliche fürchten, durch die Tabletten zu dick zu werden oder ihre Potenz zu verlieren - as tatsächlich zu den gravierenden Nebenwirkungen gehört. Oder dass sie am Wochenende nicht in der Disco tanzen können, weil sich die Tabletten nicht mit Alkohol vertragen.

Und jetzt? Würde er die Medikamente wieder absetzen, wenn er wieder draußen ist? "Nein, wie wichtig die Einnahme der Medikamente ist, habe ich ja gesehen." Stefan Rücker versucht ein Lächeln und wird gleich wieder ernst: "Ich konnte monatelang nicht mehr strukturiert denken. Es drehte sich alles nur noch um die Firma. Ich konnte zuletzt nicht mal mehr einen Text lesen." Der Abteilungsleiter in einem mittelständischen Unternehmen sieht sich selbst als Workaholic mit dem Risiko, durch seinen Beruf wieder in einen Burn-out-Kreislauf zu geraten, der einen erneuten schizophrenen Schub auslösen könnte. "Ich habe monatelang nur noch gedacht: Du kämpfst dich noch bis zum Wochenende durch - aber am Wochenende habe ich auch nur noch an die Arbeit gedacht." Familie, Freunde, Frau und Kinder wurden zur völligen Nebensache.

Strategien gegen Nebenwirkungen

Vom Klinikflur dringen gedämpfte Stimmen in das helle Besprechungszimmer. Klaus Heine notiert sich weitere Stichworte auf dem Fragebogen. Dann die nächste Frage: "Welche aktuellen Nebenwirkungen spüren Sie jetzt?" "Na ja, vor allem die Müdigkeit und den vermehrten Appetit", sagt Stefan Rücker. "Ich bin von 87 schon auf 92 Kilo hochgegangen." Doch gegen die Nebenwirkungen hat er bereits Strategien parat: Mit mehr Obst und Gemüse könnte er sein Gewicht wohl in den Griff bekommen. Und gegen die bleierne Müdigkeit am Morgen hat er die Dosis schon leicht reduziert und nimmt die Tabletten abends eine Stunde früher ein. "Das funktioniert ganz gut, damit kann ich leben", stellt der 45-Jährige sachlich fest.

Medikamente zu akzeptieren, ihre Wirkung und ihre Nebenwirkungen auf Dauer in Kauf zu nehmen ist für die meisten Menschen sehr schwer, weiß Hubert Lücke, Pflegedienstleiter der psychiatrischen Klinik im LWL Lippstadt. "Die Krankheit ist ja auch eine Kränkung, an die ich jedes Mal, wenn ich das Arzneimittel nehmen muss, wieder erinnert werde - dass mein Gehirn oder mein Körper ohne diese Mittel nicht so funktionieren, wie sie eigentlich sollen." Bei an Schizophrenie Erkrankten sollen durch die Therapie neue psychotische Schübe vermieden werden. "Jede Episode ist schwerer zu behandeln als die vorigen, weil sich bei jedem Mal die Dysbalance der Botenstoffe im Gehirn weiter verfestigt und damit eine Langzeitbehandlung immer schwieriger wird", so Hubert Lücke, der das Teilprojekt in Lippstadt leitet.
Im Laufe der Jahre verändert sich die Persönlichkeit, oft resignieren die Betroffenen und sind für weitere Therapien kaum noch ansprechbar. Allerdings: Ob eine jahre- oder sogar lebenslange Therapie mit Neuroleptika richtig ist und den meisten Patienten hilft, darüber streitet die Wissenschaft derzeit heftig - wahrscheinlich, so Projektleiter Dr. Michael Schulz, führt eine rein pharmakologische Behandlung auch nicht zum Ziel.

Auf dem falschen Weg

Die hohen Abbruchquoten legen aber nahe, dass der bisher übliche Therapieweg – den Patienten in der Klinik auf ein Medikament einzustellen, das später niedergelassene Ärzte weiter verordnen, und zu hoffen, dass der Patient die Anordnung befolgt – falsch ist, meint Michael Schulz. "Wir müssen uns schon fragen, ob wir in der Vergangenheitbearbeitet und zu wenig Augenmerk auf die Beziehung zum Patienten und seinen persönlichen Umgang mit der Krankheit gelegt haben", betont der Pflegewissenschaftler. Erstaunlicherweise ist es eine recht neue Erkenntnis, dass gerade auf diesem Gebiet den Pflegekräften eine Schlüsselrolle zukommt, weil sie mit dem Alltag ihrer Patienten oft vertrauter sind als die Mediziner.

Michael Schulz hat die Adherence-Therapie 2003 im Rahmen eines Studienaufenthaltes bei dem britischen Pflegewissenschaftler Dr. Richard Gray am Institut für Psychiatrie am Kings College in London kennengelernt und diesen Behandlungsansatz anschließend auf deutsche Verhältnisse übertragen. Kern des Bielefelder und Lippstädter Projekts ist, dass Ärzte, Pflegende und Patienten quasi gleichberechtigt über die weitere Therapie verhandeln.
Drogen- oder alkoholabhängige Patienten werden in der Studie nicht berücksichtigt, weil dies Symptome der Grunderkrankung überlagern könnte. Es ist ber von entscheidender Bedeutung, dass die Patienten ihre sehr individuellen Krisensymptome und -auslöser erkennen und möglichst gut darauf reagieren.
Auch deshalb legt das Behandlungsteam mit dem Patienten gemeinsam fest, unter welchen Bedingungen und in welcher Dosierung er die Medikamente einnehmen kann. "Natürlich wägen wir gemeinsam mit dem Patienten ab, was für und was gegen das Absetzen eines Medikamentes spricht und worauf ein Patient sich dann einlässt", betont Schulz. Aber: "Wenn ein Patient für sich entscheidet, trotz seiner Krankheit keine Medikamente zu nehmen, kzeptieren wir das." Auch das, so betonen Schulz und Lücke unisono, ist für viele Patienten in dem Adherence-Projekt neu: dass sie jemand nach ihrem
ganz persönlichen Erleben fragt - und dass diese Gefühle in der Therapie auch berücksichtigt werden.

Aus der Erkrankung lernen

Stefan Rücker und Pfleger Klaus Heine sind fast am Ende des Fragebogens angelangt. Heine liest die nächste Frage vor: "Ich nehme Medikamente nur, weil ich von anderen Personen unter Druck gesetzt werde?" "Stimmt nicht", antwortet Rücker und setzt leise hinzu: "Aber ich weiß auch, dass ich Verantwortung für meine Familie, meine Frau und meine Kinder habe." Nach dem ersten Krankheitsschub habe er noch gemeint: »Das ist ein Ausrutscher, das passiert mir nicht noch mal.« Beim zweiten Mal habe er nur noch gedacht: "Jetzt kommst du wieder in die Klapse." Diese Niederlage macht dem so kontrolliert wirkenden Mann lange zu schaffen. "Aber ich kann diese Stoffwechselstörungen nicht mit natürlichen Mitteln bekämpfen, das weiß ich jetzt."

Klaus Heine bestärkt ihn in dieser Erkenntnis: "Es ist ganz wichtig, dass Sie aus dieser ersten Erkrankung lernen." Unter Medikamenten fühle er sich wieder leistungsfähig, so Rücker. Er könne wieder arbeiten und sich an schönen Dingen freuen. "Ich habe das Gefühl, das gibt mir einen Schutzfilm für den Alltag." An einem der nächsten Tage, das vereinbaren beide jetzt, werden sie Rückers Probleme mit seiner Arbeit diskutieren. Innerhalb von drei Monaten nach der Entlassung wird Klaus Heine ihn noch dreimal zuhause besuchen und mit Stefan Rücker besprechen, wie er mit der Krankheit zurechtkommt und wie er einen neuen Rückfall vermeiden kann. Der erfahrene Pfleger weiß, dass sein Patient ihm in diesem Gespräch längst nicht alles offenbart hat. Eine schwere Depression oder ein stressbedingtes Burn-out-Syndrom sind für die meisten Kranken einfacher zu akzeptieren und auch anderen Menschen gegenüber leichter zuzugeben als die Diagnose Schizophrenie. Der Schutzfilm ist noch sehr dünn.

(Text aus G+G-Spezial "Berliner Gesundheitspreis 2008". Jörn Hons ist Pressesprecher der AOK Bremen/Bremerhaven.)


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