Mindestmengen: Instrument für mehr Patientensicherheit

Mindestmengen haben das Ziel, dass besonders anspruchsvolle und komplizierte Operationen und Behandlungen nur in Kliniken durchgeführt werden, die über ein Mindestmaß an Erfahrung verfügen. Sie basieren auf Studien, die einen Zusammenhang zwischen Routine und Behandlungsergebnis belegen: In Kliniken, die die Mindestmengen einhalten, sind das Sterblichkeitsrisiko und das Risiko für Komplikationen bei den behandelten Patientinnen deutlich niedriger als in Krankenhäusern, die nur wenige Eingriffe pro Jahr durchführen. Daher sind die gesetzlichen Mindestmengen ein wichtiges Instrument für mehr Patientensicherheit.

Mangelhafte Umsetzung in der Vergangenheit

In der Vergangenheit sind die Mindestmengen in vielen Fällen nicht konsequent umgesetzt worden. Sowohl die Krankenkassen als auch die für die Krankenhausplanung zuständigen Bundesländer konnten den Kliniken komplizierte Behandlungen nicht verbieten, obwohl diese die vorgegebenen Fallzahlen nicht erreichten. Ursache war eine Vielzahl von ungeregelten Tatbeständen, die oftmals Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen waren. Auch fehlende Sanktionsmöglichkeiten trugen dazu bei, dass viele Kliniken die Mindestmengen nicht einhielten.  Der AOK-Bundesverband hat die mangelhafte Umsetzung der Mindestmengen in den vergangenen Jahren immer wieder kritisiert.

Mindestmengen gelten aktuell für die Implantation von künstlichen Kniegelenken (50 Fälle pro Jahr), Transplantationen von Leber (20), Niere (25) und Stammzellen (25), komplexe Operationen an Speiseröhre (10) und Bauchspeicheldrüse (10) sowie die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 1.250 Gramm (14).

Die Mindestmengen-Regelungen werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) im Rahmen seiner Aufgaben zur Qualitätssicherung beraten und beschlossen. I . In der Verfahrensordnung des GBA ist der Prozess zur Einführung einer neuen Mindestmenge im Detail festgelegt. Dazu gehören eine systematische Literaturrecherche und eine umfangreiche Folgenabschätzung. Auf dieser Basis wird die Mindestmenge vom GBA normativ festgelegt. Die konkreten Schwellenwerte lassen sich kaum wissenschaftlich ableiten. Der grundsätzliche Zusammenhang zwischen der Anzahl der Leistungen und der Qualität der Behandlungsergebnisse kann für viele Behandlungen wissenschaftlich klar nachgewiesen werden. Aufgrund unterschiedlicher Vorbedingungen in den einzelnen Studien ist es aber schwer, daraus eine konkrete Fallzahl-Untergrenze abzuleiten. Es handelt somit um einen normativen Akt - vergleichbar mit der Geschwindigkeitsbegrenzung auf Straßen. 

Die Mindestmengen-Transparenzkarte wird laufend aktualisiert, da sich auch im Laufe des Jahres Änderungen ergeben können – zum Beispiel, wenn weitere Kliniken die Mindestmengen-relevante Leistung erstmalig erbringen. Der aktuelle Stand der Karte ist für jede Behandlung in der Karte angegeben. Eine vollständige Aktualisierung aller Daten erfolgt Mitte 2020, wenn die Landesverbände der Krankenkassen entschieden haben, welche Kliniken im Jahr 2021 Mindestmengen-relevante Operationen durchführen dürfen.

Neue Regeln greifen seit Mitte 2019

Mit dem Krankenhaus-Strukturgesetz vom 1. Januar 2016 hat der Gesetzgeber einen neuen gesetzlichen Rahmen geschaffen. Ziel war es, die rechtssichere Umsetzung der Mindestmengen zu verbessern. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf dieser Basis eine neue Mindestmengen-Regelung beschlossen, die am 1. Januar 2018 in Kraft getreten ist und jetzt greift: Bis zum 15. Juli 2019 mussten die Krankenhausträger den Krankenkassen in ihrem Bundesland erstmals ihre aktuellen Fallzahlen für die Mindestmengen-relevanten Behandlungen melden. Zudem mussten sie eine Prognose über die OP-Zahlen im Jahr 2020 abgeben. Die Landesverbände der Krankenkassen haben diese Angaben geprüft und dann entschieden, ob sie die Prognose akzeptieren oder sie aufgrund begründeter Zweifel widerlegen.

AOK-Karte mit aktuellen Fallzahlen

Das Ergebnis dieses Prozesses zeigt die Mindestmengen-Transparenzkarte der AOK-Gemeinschaft: Sie bildet alle Kliniken in Deutschland ab, die 2020 Mindestmengen-relevante Operationen mit besonders hohen Risiken für die Patienten durchführen dürfen – inklusive der von den Kliniken gemeldeten Fallzahlen. Diese können Patienten und einweisenden Ärzten wichtige Hinweise auf die Routine der operierenden Ärzte geben. Denn eine positive Prognose für 2020 konnten auch Kliniken erhalten, die die notwendige Zahl von OPs aus organisatorischen oder personellen Gründen nicht erbracht haben – aber glaubhaft nachweisen konnten, dass die Gründe dafür ausgeräumt wurden. Daneben zeigt die Mindestmengen-Transparenzkarte auch, welche Kliniken ihre „Leistungserlaubnis“ das erste Mal oder nach einer mindestens zweijährigen Unterbrechung erhalten haben (blaue Punkte). Und sie zeigt die seltenen Fälle, in denen Kliniken ihre OP-Berechtigung durch die zuständige Landesbehörde erhalten haben, um die flächendeckende medizinische Versorgung in dem jeweiligen Land sicherzustellen (gelbe Punkte). Sämtliche Informationen aus der Karte sollen im Laufe des Jahres 2020 auch in den Krankenhaus-Navigator der AOK einfließen, der Patienten und Ärzte über die Qualität von Kliniken informiert.     

Krankenhäuser, die auf der Karte nicht auftauchen, dürfen die jeweilige Behandlung nicht durchführen. Sie können sie infolgedessen auch nicht mit der AOK oder mit den anderen Krankenkassen abrechnen.     

AOK für höhere und zusätzliche Mindestmengen   

Ob sich die neue Mindestmengen-Regelung in der Praxis bewährt, werden die nächsten Jahre zeigen. Die Transparenz, die durch die regelmäßige Meldung der Fallzahlen an die Krankenkassen entsteht, ist auf jeden Fall ein Fortschritt. Aus Sicht der AOK ist es aber mit einer Durchsetzung der bereits bestehenden Mindestmengen für sieben Behandlungen nicht getan: Eine Ausweitung auf weitere Operationen und Eingriffe, bei denen der Zusammenhang zwischen Menge und Behandlungsergebnis in Studien nachgewiesen werden konnte, ist notwendig. Die Einführung zusätzlicher Mindestmengen für Operationen bei BrustkrebsLungenkrebs, Darmkrebs, Herzklappen-Implantationen oder Hüftprothesen-Implantationen ist aus Sicht der AOK sinnvoll. Bei all diesen Indikationen operieren immer noch zu viele Kliniken mit zu wenig Routine und zu geringen Fallzahlen. Die Folgen für die behandelten Patienten sind mitunter fatal: Sie reichen von häufigeren Komplikationen bis zu erhöhten Sterblichkeitsraten.

Auch eine Erhöhung der bestehenden Mindestmengen ist in vielen Fällen sinnvoll - zum Beispiel bei der Versorgung von Frühgeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht oder bei der Behandlung von Speiseröhren- und Bauchspeicheldrüsen-Krebs.
 

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