Vertrag über ein Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen nach § 64 b SGB V

AOK Niedersachsen

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Wer sind die Partner/Initiatoren des Projekts?

Initiator: Anstoß und gesetzliche Grundlage für das Modellvorhaben war die Einführung des Vergütungs-/Abrechnungssystems Pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) im Rahmen des neuen § 64b im SGB V. Ziel ist es, über die bloße Änderung des Vergütungs-/Abrechnungssystems für psychiatrische Krankenhausbehandlungen hinauszugehen, um Erkenntnisse zur strukturellen und inhaltlichen Neugestaltung der psychiatrischen Versorgung zu gewinnen. Das § 64b-Modellvorhaben der AOK Niedersachsen und der Psychiatrischen Klinik Lüneburg ist auf Basis einer gemeinsamen Initiative beider Vertragspartner realisiert worden.
Partner: Psychiatrische Klinik Lüneburg gGmbH, Am Wienebütteler Weg 1, 21339 Lüneburg

Welchem Problem in der Gesundheitsversorgung in ländlichen Regionen widmet sich das Projekt?

Die psychiatrische Versorgung ist durch einen stetigen Anstieg der vollstationären Behandlung gekennzeichnet. Tagesklinische und ambulante Behandlung (PIA = psychiatrische Institutsambulanz) haben dem nur bedingt entgegengewirkt und werden stattdessen vielfach zusätzlich erbracht. Eine wesentliche Ursache dafür liegt in Fehlanreizen, die aus dem Regelvergütungssystem resultieren und auch mit dem neu eingeführten PEPP-Abrechnungssystem nicht überwunden werden. Mit dem Modellvorhaben soll die Behandlung inhaltlich und im Ablauf stärker auf die jeweilige Situation des Patienten abgestimmt werden, als dies unter den Rahmenbedingungen der Regelversorgung in der Klinik bisher möglich gewesen ist. Insbesondere die Flexibilität bei der Kombination verschiedener Versorgungsformen (stationäre, tagesklinische und ambulante Behandlung sowie die Versorgung im häuslichen Umfeld) soll deutlich erhöht werden. Dazu erhält die Klinik im Rahmen eines jährlichen Gesamtbudgets mehr Entscheidungs- und Handlungsspielraum in der konkreten Gestaltung des gesamten Behandlungsablaufs. Die herkömmlichen Regeln einer auf den einzelnen Krankenhausfall orientierten Regelversorgung entfallen. Die Vertragspartner beabsichtigen damit, die Versorgungsqualität zu verbessern und den Ressourceneinsatz zu optimieren. Ziel ist es, den Anteil der vollstationären Krankenhausbehandlungen zu reduzieren und stattdessen alternative stationsersetzende Behandlungsformen, wie die Versorgung im häuslichen Umfeld (Home Treatment), zu fördern. Mit dem Modellvorhaben soll auch erprobt werden, unter welchen Bedingungen Home Treatment dazu beitragen kann, Krisensituationen zu vermeiden.

Welchen Lösungsansatz verfolgt das Projekt?

Gegenstand des Vertrages ist gemäß der Intention des § 64b SGB V die Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Versicherter der AOK Niedersachsen, die Leistungen der Psychiatrische Klinik Lüneburg in Anspruch nehmen. Im Rahmen des Modellvorhabens soll die Möglichkeit wahrgenommen werden, sowohl hinsichtlich der Behandlungsformen wie auch der Vergütungssystematik umfassende Alternativen zu dem primär auf stationäre Krankenhausfälle fokussierten PEPP-System zu erproben. Anders als bei der Regelversorgung, in der die Vergütung auf die einzelnen Behandlungsfälle ausgerichtet ist und die Zahl der Behandlungstage und weitere Kodierungsmerkmale zu einer höheren Vergütung je Fall führen, wird bei der Umsetzung des Modellvorhabens jährlich ein Gesamtbudget mit der Klinik vereinbart, das sowohl die stationären Behandlungen, wie auch die stationsersetzenden Leistungen umfasst. Die Budgetsystematik ist darauf ausgerichtet, das Erreichen der vereinbarten Zielgrößen für die angestrebte Umsteuerung vollstationärer Behandlung in stationsersetzende Leistungen zu fördern. Das Modellvorhaben umfasst alle erwachsenen Versicherten der AOK Niedersachsen, die einer Krankenhaus-/ PIA-Behandlung in der Psychiatrischen Klinik Lüneburg bedürfen und für die eine Krankenhauseinweisung, eine Verlegung aus stationärer Behandlung oder die Aufnahme als Notfall vorliegt, oder bei denen die Voraussetzungen zur Behandlung in der PIA gegeben sind. Die Behandlungsformen gliedern sich in die vollstationäre Behandlung sowie in stationsersetzende Behandlungsformen (teilstationäre, ambulante Behandlung/PIA, Home Treatment). Durch die Nutzung mehrerer Tagesklinik-/PIA-Standorte und die Entwicklung des Home Treatments wird auch den besonderen Anforderungen an die psychiatrische Versorgung in einem flächenmäßig großen und in wesentlichen Teilen ländlich strukturierten Versorgungsgebiet Rechnung getragen. Die Kinder und Jugendpsychiatrie (KJP) ist im Gesamtbudget enthalten, wird aber getrennt ausgewiesen und unterliegt nicht der Steuerungs- und Budgetsystematik, wie sie im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie im Rahmen des Modellvorhabens entwickelt und umgesetzt wird.

Was haben die Versicherten davon?

Der Versicherte erhält eine flexibel auf die jeweilige Situation abgestimmte Behandlung. Übergreifend abgestimmte Behandlungsabläufe finden im Rahmen eines speziell für das Modellvorhaben erstellten Behandlungskonzeptes statt. In geeigneten Fällen erfolgt mit dem Home Treatment eine Versorgung in der häuslichen Umgebung, durch die krisenhafte Situationen vermieden werden sollen, die sonst zu einer stationären Aufnahme führen würden.

Was ist die Aufgabe der AOK in dem Projekt?

Entwicklung der strukturellen und inhaltlichen Elemente des Modellvorhabens im Hinblick auf die angestrebten Ziele gemeinsam mit der Klinik; Durchführung der Evaluation gemäß § 65 SGB V. Dies geschieht im Rahmen eines übergreifend bundeseinheitlich für alle 18 dazugehörigen Modellvorhaben vergebenen Auftrages.

Wo wird das Projekt aktuell umgesetzt?

Landkreise Lüneburg und Harburg als primäres Versorgungsgebiet der Klinik. Unabhängig davon gilt der Vertrag für alle Versicherten der AOK Niedersachsen, die in der Klinik behandelt werden.

Wie viele Beteiligte (Versicherte/Ärzte/Fachkräfte …) gibt es aktuell? Wie viele könnten in der Zukunft erreicht/eingebunden werden?

Rund 2000 Versicherte

Seit wann läuft das Projekt?

Das Projekt läuft seit Januar 2014.


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