Ärztliche Versorgung

Niedergelassene Ärzte benötigen eine Zulassung als Vertragsarzt, wenn sie die Behandlungen von gesetzlich Versicherten mit den Krankenkassen abrechnen wollen. In sogenannten Landesausschüssen entscheiden die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gemeinsam mit Vertretern der Krankenkassen darüber, welcher Mediziner eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung erhält. Jeder Mediziner muss im Arztregister der jeweiligen KV gelistet sein, um einen Versorgungsantrag stellen zu können. Das ausschlaggebende Kriterium bei der Zulassungsvergabe ist die Bedarfsprüfung: Krankenkassen und KVen können eine Zulassung nur erteilen, wenn die angebotene Leistung in der jeweiligen Region überhaupt benötigt wird.

Die KVen haben vom Gesetzgeber den sogenannten Sicherstellungsauftrag erhalten. Das heißt: Sie müssen die ambulante Versorgung der gesetzlich Versicherten flächendeckend organisieren und gewährleisten. Um Über- und Unterversorgung zu vermeiden und die Versorgung in allen Landesteilen gleichmäßig verteilt zu organisieren, gibt es die Bedarfsplanung. In Bedarfsplänen ist der Versorgungsbedarf für alle Facharztgruppen und Regionen festgelegt. Die genauen Vorgaben dafür stehen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA).

Um den Bedarf an ärztlichen Leistungen möglichst regional zu decken, sind die KV-Regionen in sogenannte Planungsbezirke unterteilt. Pro Planungsbereich und Arztgruppe gibt es eine Verhältniszahl, die über den aktuellen Zustand der Versorgung informiert. Um die Verhältniszahl zu ermitteln, werden die bereits zugelassenen Mediziner in Relation zur Einwohnerzahl gesetzt. In der GBA-Richtlinie steht für jede Arztgruppe eine sogenannte Sollzahl, die festlegt, wie viele Mediziner es im Optimalfall geben sollte.

Seit Anfang der 1990er-Jahre hat sich die Zielsetzung der Bedarfsplanung grundlegend geändert: Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 hatte noch das Ziel, die steigenden Zahlen neuer Ärzte zu drosseln. Durch das 2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) soll seitdem hingegen Unterversorgung - insbesondere im hausärztlichen Bereich - in strukturschwachen Regionen verhindert oder eingedämmt werden. Dazu wurde 2013 unter anderem die Größe der Planungsbereiche reformiert: Gab es vorher für jede Facharztgruppe gleich zugeschnittene Bereiche, sind die Planungsgebiete nun je nach Spezialisierungsgrad differenziert. Dabei gilt: je höher die Spezialisierung, desto größer der Planungsbereich.

In der hausärztlichen Versorgung gibt es 883 sogenannte Mittelbereiche. Die Einteilung in Mittelbereiche stammt aus der Bau-, Stadt- und Raumforschung und wird dort verwendet, um die Infrastruktur von Regionen möglichst kleinteilig zu analysieren. Mittelbereiche entsprechen dem Bereich der mittleren und großen kreisangehörigen Städte.

• Für die allgemeine fachärztliche Versorgung (zum Beispiel Chirurgen, Orthopäden, Gynäkologen) sind die 372 deutschen Landkreise beziehungsweise kreisfreie Städte die Planungsgrundlage.
• Für die spezialisierte fachärztliche Versorgung, zu der unter anderem Radiologen und Fachinternisten gehören, gibt es inzwischen nur noch 97 "Raumordnungsregionen". Auch diese Einteilung stammt aus der Raumforschung. Die Bundesländer nutzen diese Einheiten beispielsweise für die Verkehrsplanung. Raumordnungsregionen wie etwa Nordhessen oder Rhein-Main beziehen sich häufig auf ein ökonomisches Zentrum und dessen Umland.
• Die gesonderte fachärztliche Versorgung, zu der beispielsweise niedergelassene Humangenetiker und Pathologen gehören, wird seitdem auf Ebene der 17 KVen geplant.

Überschreitet die Verhältniszahl den in der GBA-Richtlinie festgeschriebenen Versorgungsbedarf um mehr als zehn Prozent, gilt der Planungsbezirk für die jeweilige Arztgruppe als überversorgt. In der Regel sind überversorgte Regionen gesperrt. Neu hinzu kommende Mediziner aus der jeweiligen Facharztgruppe dürfen sich in einer gesperrten Region nicht mehr niederlassen. Davon ausgenommen bleibt den Medizinern das Recht, ihre Zulassung weiterzugeben, wenn sie selbst nicht mehr an der Versorgung teilnehmen.

Als unterversorgt gilt eine Region, wenn der Bedarf bei den Hausärzten um mehr als 25 Prozent, bei den Fachärzten um mehr als 50 Prozent unterschritten wird. In Einzelfällen kann sich zudem ein besonderer lokaler Versorgungsbedarf ergeben, obwohl der Planungsbereich insgesamt nicht unterversorgt ist. Es gibt verschiedene Maßnahmen, um Überversorgung zu vermeiden oder abzubauen. Beispiele dafür sind:

• Die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen können bis 2016 auch Planungsbereiche mit einem Versorgungsgrad zwischen 100 und 110 Prozent sperren. Von dieser Regelung sind Hausärzte und Psychotherapeuten in ländlichen Regionen ausgenommen.
• Vertragsärztliche Zulassungen können seit dem GKV-VStG befristet erteilt werden. Der Landesausschuss von Kassen und KVen kann die Befristung allerdings nur in "normal" versorgten Regionen, also nicht in bereits gesperrten Gebieten, aussprechen. Nach Ablauf dieser Frist muss der Arztsitz nicht zwingend nachbesetzt werden.
• Wenn eine Zulassung durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet, dürfen KVen seit Anfang 2013 zudem Arztsitze selbst aufkaufen. Der Landesausschuss muss dazu die Nachbesetzung wegen einer bestehenden Überversorgung in der Region ablehnen. Der frühere Praxisinhaber oder seine Erben haben dann Anspruch auf Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Praxis.
• Seit 2013 wird bei der Bedarfsplanung auch die Alterung der Gesellschaft stärker berücksichtigt: Der Leistungsbedarf der 65-Jährigen und älteren Menschen eines Planungsbereichs wird seitdem getrennt berechnet. Für einige Arztgruppen ergibt sich dadurch ein höherer zu deckender Leistungsumfang.

Mit dem GKV-VStG wurden auch verschiedene neue Möglichkeiten geschaffen, mit denen eine bestehende oder drohende Unterversorgung bekämpft werden kann. Insbesondere für Hausärzte sollten Anreize geschaffen werden, damit sie sich in ländlich strukturierten Regionen mit (drohender) Unterversorgung niederlassen.

• Wenn ein Arzt in einer unterversorgten Region besonders förderungswürdige Leistungen anbieten möchte, kann er Zuschläge auf sein Honorar erhalten.
• Außerdem können Vertragsärzte Zuschüsse zu den Investitionskosten erhalten, wenn sie eine besonders förderungswürdige Leistung anbieten.
• Seit 2013 dürfen auch Kommunen Versorgungseinrichtungen gründen, in denen Ärzte in einem Angestelltenverhältnis arbeiten. Solche Einrichtungen darf es allerdings nur geben, wenn die Versorgung in der Region auf herkömmliche Weise nicht sichergestellt werden kann.
• Zudem dürfen die KVen seit 2012 einen sogenannten Strukturfonds aufbauen, aus dem weitere Förderungsmaßnahmen finanziert werden können. Der Fonds darf die Höhe von 0,1 Prozent der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht überschreiten.
• Bei einem besonderen lokalen Versorgungsbedarf können die KVen den Medizinern einen sogenannten Sicherstellungszuschlag zahlen, wenn er in einem förderungswürdigen Versorgungsbereich eine Zulassung beantragt. Der Zahlung eines solchen Zuschlags müssen auch die Krankenkassen im Landesausschuss zustimmen. Sicherstellungszuschläge müssen aus der Gesamtvergütung finanziert werden.

Die Landesausschüsse von Kassen und Ärzten können in Gebieten mit besonderem Versorgungsbedarf Sonderzulassungen erteilen. Ergibt sich auf lokaler Ebene demografie- oder morbiditätsbedingt ein spezieller Behandlungsbedarf, darf der Landesausschuss auch entgegen der GBA-Richtlinie Zulassungen erteilen.

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