Ärztliche Versorgung

Die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Versorgung werden in Kollektivverträgen festgehalten. Auf Bundesebene vereinbaren der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zunächst die Grundlagen der Versorgung und der Vergütung der Mediziner. Auf Landesebene handeln die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit den Krankenkassen anschließend Details aus, insbesondere zur Honorierung der Ärzte. Jeder niedergelassene Arzt, der die Behandlung gesetzlich Versicherter mit den Krankenkassen abrechnen will, muss Mitglied einer der 17 KVen in Deutschland sein. Die zwischen den KVen und Kassen geschlossenen Verträge sind für alle Kassen und alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Mediziner gültig.

Allein von 2008 bis 2013 stieg das Honorarvolumen der Vertragsärzte von 28,6 Milliarden Euro auf 35,96 Milliarden Euro. Ursache dafür war vor allem die im GKV-Wettbewerbsstärkungesetz festgelegte Honorarreform, die zum Jahresanfang 2009 in Kraft trat. 2020 beliefen sich die Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung laut Bundesgesundheitsministerium auf 48,5 Milliarden Euro. Im Vergleich zum Vorjahr sind die Ausgaben damit um 6,96 Prozent pro Versicherten gestiegen.

Da in der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip gilt, erhalten die Mediziner ihre Honorare nicht direkt vom Patienten. Vielmehr rechnen die Ärzte ihre Leistungen bei ihrer jeweiligen KV ab. Die KVen bekommen von den Kassen wiederum eine sogenannte Gesamtvergütung. Das ist ein fester Geldbetrag, den die Krankenkassen einmal pro Quartal für die Behandlung ihrer Versicherten an die KVen ausschütten. Der Betrag gilt als Ausgabenobergrenze. Kassen und KVen handeln die Höhe der Gesamtvergütung auf Landesebene aus.

Auf Bundesebene sind der GKV-Spitzenverband und die KBV die Vertragspartner. Sie legen im sogenannten Bewertungsausschuss die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Versorgung fest und vereinbaren unter anderem den Bundesmantelvertrag. Dort sind alle grundlegenden Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung inklusive der Vergütung und Abrechnung festgehalten.

Der Bundesmantelvertrag enthält auch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), die Gebührenordnung der Vertragsärzte. Jede vertragsärztliche Leistung hat im EBM eine eigene Position: Dazu gehören eine Beschreibung der jeweiligen Behandlung sowie eine Bewertung in Punkten. Durch die unterschiedliche Anzahl von Punkten werden alle Leistungen in ein wertmäßiges Verhältnis zueinander gesetzt. Dabei gilt: je aufwendiger die Behandlung, desto höher die entsprechende Punktzahl. Jede Facharztgruppe hat ihren eigenen EBM. Einige Gebührenordnungen enthalten eine Vielzahl ganzer Leistungsblöcke, die mit Pauschalen vergütet werden.

Die tatsächliche Vergütungshöhe für eine Leistung ergibt sich auf KV-Ebene in einem zweiten Schritt: Um den Preis einer Behandlung zu bestimmen, multipliziert man die im EBM aufgeführte Punktzahl einer Behandlung mit dem sogenannten Punktwert, dessen Höhe vom Bewertungsausschuss festgelegt wird.

Basis des regionalen Punktwertes ist der bundesweit gültige Orientierungspunktwert, der vom Bewertungsausschuss einmal im Jahr - bis spätestens zum 31. August - für das Folgejahr ausgehandelt wird. Bei den Verhandlungen berücksichtigen der GKV-Spitzenverband und die KBV unter anderem, wie sich die Investitions- und Betriebskosten der Praxen entwickelt haben. Die Verhandlungspartner müssen auch prüfen, ob sich bei den Ärzten eventuelle Wirtschaftlichkeitsreserven ergeben haben. Dazu kann es beispielsweise kommen, wenn neue medizinische Verfahren eine wirtschaftlichere, also günstigere Behandlung ermöglichen. Können sich beide Parteien nicht auf einen Wert einigen, wird der Erweiterte Bewertungsausschuss einberufen, dem zusätzlich zu den Kassen- und KBV-Vertretern drei Unparteiische angehören.

Die genaue Höhe der Gesamtvergütung legen Krankenkassen und KVen auf Landesebene, in den Landesausschüssen, fest. Seit 2009 ist dabei die Morbidität eine Rolle. Grundsätzlich gilt: Je älter und kränker die Menschen einer Region sind, desto höher sind ihr Behandlungsbedarf und somit auch die Gesamtvergütung. In ihren jährlichen Verhandlungen prüfen Ärzte und Kassen daher, wie sich die Altersstruktur, der Gesundheitszustand der Bevölkerung und der Behandlungsbedarf geändert haben, und passen die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung daran an.

Schließlich wird auf Landesebene der regionale Preis (Punktwert) festgelegt. Abweichungen vom bundesweit einheitlichen Orientierungspunktwert können beispielsweise dann zustande kommen, wenn sich die Praxiskosten in der Region über- oder unterdurchschnittlich entwickelt haben. In Kombination aus dem regionalen Punktwert und der Gebührenordnung (EBM) ergeben sich für jede Arztgruppe die regionalen Euro-Gebührenordnungen.

Eine der wichtigsten Aufgaben der KVen ist die Verteilung der Gesamtvergütung auf die Vertragsärzte. Bis 2013 mussten die KVen mit den Krankenkassen gemeinsam festlegen, nach welchen Kriterien die Gesamtvergütung aufgeteilt wird. Seit dem Versorgungsstrukturgesetz (VStG) 2012 müssen die KVen die Krankenkassen nur noch darüber ins Benehmen setzen, nach welchem Muster sie einzelne Arztgruppen honorieren. Gesetzlich vorgegeben ist, dass die Gesamtvergütung in zwei Töpfe aufgeteilt werden muss: einen für Haus- und einen für Fachärzte.

Das Verteilungsverfahren halten die KVen im sogenannten Honorarverteilungsmaßstab fest. Dabei müssen sie durch mengensteuernde Mechanismen einerseits verhindern, dass die Mediziner übermäßig viele Leistungen abrechnen. Zugleich sollen die Ärzte durch den Verteilungsmaßstab Kalkulationssicherheit haben. In der Regel verwenden die KVen dafür sogenannte Regelleistungsvolumina (RLV). Das sind für jede Arztpraxis festgelegte durchschnittliche Vergütungshöhen. Die KVen können die RLV etwa auf Basis von Fallzahlen der Ärzte aus dem Vorjahresquartal berechnen. Die RLV werden als Euro-Betrag ausgewiesen und dem Arzt vor Beginn jedes Quartals mitgeteilt. Die Regelleistungsvolumina haben gleichzeitig eine mengensteuernde Funktion: Bis zu diesen Obergrenzen werden die Leistungen der Ärzte voll vergütet. Überschreiten die Mediziner die RLV, werden die darüber hinaus gehenden Leistungen ab einem bestimmten  Schwellenwert mit abgestaffelten, also reduzierten Preisen vergütet.

Einige Leistungen werden außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung, also extrabudgetär, honoriert. Das betrifft beispielsweise Leistungen zur Vorsorge oder Früherkennung, wie etwa das Hautkrebs-Screening. Solche Behandlungen können die Ärzte grundsätzlich zum vollen Punktwert außerhalb der Mengensteuerung abrechnen.

Vertragsärzte erhalten zu Beginn jedes Quartals Vorauszahlungen, die auf Basis der RLV festgelegt werden. Zum Ende des Quartals rechnet jeder Arzt seine tatsächlichen Leistungen bei der KV ab. Kassen und KVen müssen die Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung gemeinsam durch Beratung und Prüfung überprüfen. Einige Abrechnungen der Mediziner werden daher sogenannten Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterzogen.

Diese werden entweder bei Auffälligkeiten oder zufällig durchgeführt. Auffälligkeitsprüfungen kommen vor, wenn der Vertragsarzt die von den Kassen und KVen festgelegten Richtgrößen überschreitet. Pro Quartal dürfen solche Prüfungen aber nur bei maximal fünf Prozent aller Vertragsärzte einer Facharztgruppe erfolgen. Zufälligkeitsprüfungen dürfen nur bei zwei Prozent durchgeführt werden und umfassen neben den eingereichten Abrechnungen auch Überweisungen und Krankenhauseinweisungen. Überschreitet ein Mediziner die Richtgrößen um mehr als 15 Prozent, wird er von den Krankenkassen und der KV in Sachen Abrechnung beraten. Bei einer Ausweitung um mehr als 25 Prozent muss der Arzt den Mehraufwand erstatten, wenn sich dieser nicht mit Praxisbesonderheiten begründen lässt. Bei einer erstmaligen Überschreitung gilt immer: Beratung vor Regress.

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