Ärztliche Versorgung

Krankenkassen und Ärzte können auch außerhalb der kollektivvertraglich organisierten Versorgung Leistungen vereinbaren. Sogenannte Selektivverträge gibt es, um zusätzlich und teilweise auch ersetzend zur Regelversorgung flexibel auf einen besonderen (regionalen) Behandlungsbedarf einzugehen. Krankenkassen schließen dazu Versorgungsverträge direkt mit einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern ab. Für Ärzte und Versicherte ist die Teilnahme an Selektivverträgen freiwillig. Die Versicherten verpflichten sich zumeist für mindestens zwölf Monate, die im Vertrag geregelten Leistungen nur bei dem teilnehmenden Arzt in Anspruch zu nehmen.

Ärzten und Kassen wurde es seit Mitte der 1990er-Jahre schrittweise ermöglicht, Leistungen und deren Vergütung zusätzlich zur Regelversorgung gesondert zu vereinbaren. Als Anreiz für die Teilnahme an den neuen Versorgungsstrukturen gibt es in Selektivverträgen für beide Seiten mehr Freiheiten bei der Vertragsgestaltung. Teilnehmende niedergelassene Mediziner erhalten ihre Honorare zusätzlich zur Gesamtvergütung.

Erste Ansätze, einzelne Leistungsbereiche zusätzlich über Selektivverträge anzubieten, brachte das zweite GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG) im Jahr 1997 mit sich. Kassen und Ärzte konnten erstmals Modellversuche vereinbaren, an denen die KVen nur beteiligt wurden, wenn die Mediziner dies wünschten. Zudem wurde es KVen und Kassen ermöglicht, Strukturverträge abzuschließen, bei denen einzelnen Hausärzten die Verantwortung für Wirtschaftlichkeit und Qualität in der Versorgung übertragen wurde. Und: Seit 1997 gibt es Arztnetze. Dabei schließt sich zumeist eine Gruppe von Medizinern verschiedener Fachgruppen zusammen, um beispielsweise die Koordination der Behandlungen zu verbessern oder Not- und Bereitschaftsdienste gemeinsam zu organisieren. Heutzutage sind häufig auch andere Leistungsanbieter wie ambulante Pflegedienste oder Rettungsstellen in die Netze eingebunden.

Die GKV-Gesundheitsreform 2000 brachte im Jahr 2000 gleich mehrere Neuregelungen mit sich, die neue Formen von Selektivverträgen ermöglichten. Das Gesetz schaffte erste Ansätze zur integrierten, sektorenübergreifenden Versorgung, bei der mehrere Leistungserbringer aus dem ambulanten und stationären Sektor einen besonderen (regionalen) Behandlungsbedarf abdecken und dazu einen Versorgungsvertrags mit einer Krankenkasse abschließen. So durften die Kassen erstmals auch direkt, also ohne Beteiligung der KV, mit einzelnen Vertragsärzten Modellvorhaben beschließen. Ein Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zur Über-, Unter- und Fehlversorgung aus dem Jahr 2000 gab zudem den Anstoß für strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke. In den sogenannten Disease-Management-Programme (DMP) durchlaufen Chroniker mit Hilfe von stationären und ambulanten Ärzten eine auf Leitlinien basierende Behandlung.

Um die Rolle des Hausarztes als "Lotse" in der Behandlungskette zu stärken, hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Modernisierungsgesetz im Jahr 2004 die Möglichkeit geschaffen, Selektivverträge zur hausarztzentrierten Versorgung abzuschließen. Seit 2007 müssen die Krankenkassen ihren Versicherten solche Versorgungsmodelle anbieten.

2007 hat der Gesetzgeber es erstmals ermöglicht, einen ganzen Leistungsbereich der Regelversorgung in Selektivverträge auszugliedern. So konnten hausärztliche Leistungen und deren Vergütung, die zuvor in Kollektivverträgen vereinbart worden waren, erstmals in direkten Verträgen zwischen Kassen und Hausärzten festgelegt werden. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden nicht nur die Leistungen, sondern auch deren Vergütung aus der Regelversorgung ausgegliedert. Kassen und Ärzte müssen die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung daher "bereinigen", wenn sie Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung unterzeichnen: Der Betrag, den die teilnehmenden Hausärzte im Rahmen der Regelversorgung für die Behandlungen erhalten hätten, ist also von der Gesamtvergütung abzuziehen. Diese Regelung soll bewirken, dass Krankenkassen Leistungen nicht doppelt honorieren, und den Anreiz bieten, die Versorgung über Selektivverträge wirtschaftlicher zu gestalten.

Vertragspartner für die Krankenkassen ist der Verband, der in einer Region mehr als die Hälfte der Hausärzte vertritt, also in der Regel der Hausärzteverband. Die KVen dürfen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung nur abschließen, wenn ihnen die teilnehmenden Hausärzte ein ausdrückliches Mandat dafür erteilen.

Krankenkassen und Ärzte können auch im Bereich der fachärztlichen Versorgung Selektivverträge abschließen. Die sogenannten "Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung", auch Facharztverträge genannt, funktionieren ähnlich wie die Hausarztverträge. Bei der Leistungsvereinbarung haben die Vertragspartner aber mehr Freiheiten. Die Verträge können einzelne fachärztliche Behandlungen, wie etwa ambulante Operationen, beinhalten. Allerdings können auch ganze ambulante Behandlungsprogramme vereinbart werden. Auch was die möglichen Vertragspartner betrifft, haben beide Seiten mehr Spielraum: Sie können mit einzelnen Ärzten, Gemeinschaften von Medizinern oder auch mit KVen Versorgungsverträge vereinbaren. Auch bei Facharztverträgen gilt die Budgetbereinigung.

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