Krankenhaus

Seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 teilen sich die Krankenkassen und die Bundesländer die Kosten der stationären Versorgung nach dem Prinzip der "dualen Krankenhausfinanzierung". Die Bundesländer sind für die Deckung der Investitionskosten der Häuser zuständig, die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren die laufenden Betriebskosten der Einrichtungen. Nach dem KHG haben Kliniken, die im Krankenhausplan eines Landes stehen, einen Rechtsanspruch auf staatliche Förderungen.

Bei der Investitionsförderung der Bundesländer unterscheidet man grundsätzlich zwei Varianten:

1. Pauschalförderungen der Bundesländer. Die Höhe solcher pauschaler Hilfen bezieht sich in den meisten Fällen auf die Bettenzahl der Kliniken. Plankrankenhäuser können mit diesen Mitteln frei wirtschaften. Und:
2. die Einzelförderung nach einem Antrag des Klinikträgers, mit denen besondere Investitionen gedeckt werden können. Dazu muss das jeweilige Vorhaben in das Investitionsprogramm des Landes aufgenommen werden.

Daneben gibt es weitere Spielarten der Krankenhausfinanzierung. Mit der optionalen Finanzierung über Investitionsbewertungsrelationen (IBR) wurde bereits die rechtliche Grundlage für eine Alternative zum bisherigen Modell der Einzel- und Pauschalförderung geschaffen. Sie zeigen den leistungsbezogenen Investitionsbedarf für die unterschiedlichen Fallpauschalen auf. Damit sollen die Investitionsmittel der Bundesländer nach Aussage des Gesetzgebers besser an die Krankenhäuser verteilt werden. Ob und wie sie das Instrument nutzen, bleibt den Bundesländern überlassen. Für Plankrankenhäuser ist eine Förderung in Form von leistungsorientierten Investitionspauschalen seit 2012 möglich. Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser gibt es diese Förderung seit 2014. Eine weitere Form ist die Baupauschale. Dabei geht es um einen jährlichen Pauschalbetrag, der nicht mehr beantragte Einzelmaßnahmen fördert oder sich nach der Anzahl der Betten richtet. Stattdessen geht es um die Zahl und Schwere der Behandlungsfälle in den einzelnen Kliniken. Plankrankenhäuser können mit diesen Mitteln frei wirtschaften. Die Finanzierung über Investitionsbewertungsrelationen sowie die Baupauschale kommen derzeit noch nicht flächendeckend, sondern nur in einzelnen Bundesländern zum Einsatz.

Jedes Land bestimmt das Fördervolumen der Krankenhäuser selbst. Im Jahr 2019 gaben die Länder nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) 3,16 Milliarden Euro für die Krankenhausförderung aus, 116,5 Millionen Euro mehr als 2018 und verglichen allerdings mit 1991 ein Rückgang von nominal 14,1 Prozent und von real 46,6 Prozent. Kontinuierlich gestiegen sind die Ausgaben der Krankenkassen für die Betriebskosten der Häuser, allein zwischen 2009 und 2020 um 45.5 Prozent auf 81,5 Milliarden Euro, 1,2 Milliarden Euro mehr als 2019. Für den Zeitraum von 1991 bis 2019 betragen die jährlich Krankenhausinvestitionen der Bundesländer im Schnitt 3,12 Milliarden Euro. Betrachtet man den Zeitraum von 2009 bis 2019 sinkt die Summe auf lediglich 2,82 Milliarden.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) 2016 wurde ein Strukturfonds eingeführt. Er soll dazu beitragen, Überkapazitäten in den Krankenhäusern zu reduzieren. Insgesamt wurden bis zu einer Milliarde Euro zur Verfügung gestellt, damit Kliniken oder einzelne Abteilungen, die für die Versorgung nicht benötigt werden, geschlossen oder in Gesundheitszentren oder Pflegeheime umgewandelt werden können. Der Fonds speiste sich zur einen Hälfte aus den Liquiditätsreserven des Gesundheitsfonds und zur anderen Hälfte aus den Länderhaushalten. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) (damals noch Bundesversicherungsamt) verwaltet die Mittel. Die Bundesländer stellen Anträge an das BAS, um die Gelder für den Ab- oder Umbau von Klinikkapazitäten zu erhalten. Im Zuge des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes" (PpSG) 2018 und des Krankenhauszukunftsgesetzes (KHZG) 2020 wurde die Laufzeit Strukturfonds zunächst bis ins Jahr 2022 und inzwischen bis zum 31. Dezember 2024 verlängert. Im KHZG wurde geregelt, dass den Bundesländern über den Fonds Fördermittel von rund zwei Milliarden Eurobis zu diesem Stichtag aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds  bereitgestellt werden. Die Förderung wurde um die Bereiche IT-Sicherheit, Klinikvernetzung, Zentrenbildung, (integrierte) Notfallversorgung und die Ausbildung in der pflegerischen Versorgung erweitert.

Die laufenden Betriebskosten der Kliniken werden von den Krankenkassen getragen. Im Jahr 2020 lagen diese Kosten bei 81,5 Milliarden Euro. In den vergangenen 20 Jahren wurde die Klinikfinanzierung grundlegend umgestellt. Vor 1993 rechneten die Kliniken mit den Kassen den Aufenthalt der Patienten pro Tag in sogenannten tagesgleichen Pflegesätzen ab. Dabei galt anfangs das sogenannte Selbstkostendeckungsprinzip: Danach hatten die Kliniken einen Anspruch darauf, dass die individuellen Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses vollständig aus öffentlichen Fördermitteln und Pflegesätzen gedeckt werden. Die Folge: Je länger ein Patient in der Klinik blieb, desto höher waren die Einnahmen des Krankenhauses.

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Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 leitete eine grundlegende Wende ein: Schritt für Schritt wurde das System in eine leistungsorientierte Finanzierung überführt. Fortan wurde nicht mehr allein der Klinikaufenthalt des Patienten vergütet, sondern auch die konkrete medizinische Leistung. Um das zu ermöglichen, wurden Pauschalen für bestimmte Krankenhausleistungen entwickelt (Fallpauschalen), die für alle Häuser in einem Bundesland gleich hoch sind. Nach dem Prinzip "Gleiches Geld für gleiche Leistung" werden mit Fallpauschalen Indikationen und Behandlungen typisiert, zusammengefasst und pauschal abgerechnet. Für Operations-, Labor- und Arzneimittelkosten sollten die Kliniken zusätzliche Sonderentgelte in Rechnung stellen. Mit der 1995 in Kraft getretenen Bundespflegesatzverordnung wurden die Vorgaben des GSG umgesetzt und die schrittweise Einführung der Fallpauschalen realisiert. Mit zunächst 73 Fallpauschalen und 147 Sonderentgelten sollten die Kliniken rund 20 Prozent aller Leistungen abrechnen.

Mit dem Fallpauschalengesetz von 2002 wurden ab 2003 für alle Kliniken optional, ab dem Jahr 2004 verbindliche Fallpauschalen eingeführt. Der bisherige Mix aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen wurde durch sogenannte Diagnosis Related Groups (kurz: DRG) abgelöst. Vorbild für die Einführung der DRGs war das australische Abrechnungssystem. Einzelne stationäre Behandlungsfälle wurden anhand bestimmter Kriterien, wie zum Beispiel der Diagnose nach dem ICD-Schlüssel, durchgeführter Operationen, Schweregrad der Erkrankung, Alter des Patienten, zu DRGs zusammengefasst. Die Vergütung der einzelnen DRGs wurde in jedem Bundesland schrittweise vereinheitlicht. Ab Januar 2005 wurden in einem fünfjährigen Übergangszeitraum die unterschiedlich hohen Krankenhausbudgets an ein landesweit gültiges DRG-Preisniveau (Landesbasisfallwert) angeglichen. Seit 2009 kommt in jedem Bundesland ein einheitlicher Landesbasisfallwert zur Anwendung.

Die jährlichen Budgetverhandlungen der Krankenhäuser

Die Krankenkassen handeln mit den Klinikträgern jährlich ein Krankenhausbudget für das Folgejahr aus. Um die Höhe dieses Budgets zu ermitteln, vereinbaren Kassen und Klinikträger zunächst die Leistungsmenge des Hauses. Dabei orientieren sich die Verhandlungspartner am Versorgungsauftrag der Klinik, der im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes festgelegt ist. Das Verhandlungsergebnis die Festlegung einer konkreten Leistungsstruktur, die sich aus den einzelnen DRG-Fallpauschalen zusammensetzt. Um das Budget der Einrichtung zu berechnen, wird schließlich die Summe der vereinbarten DRGs (der sogenannte Casemix) mit dem Landesbasisfallwert multipliziert. Der Landesbasisfallwert selbst wird zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften vereinbart. Er gilt einheitlich für alle in dem jeweiligen Bundesland erbrachten Krankenhausleistungen. Können sich die Verhandlungspartner nicht einigen, entscheidet eine Schiedsstelle über das Budget.

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen in Krankenhäusern eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro pro Krankenhaustag leisten, maximal jedoch für 28 Tage pro Kalenderjahr. Für Kinder und Jugendliche sowie bei stationären Entbindungen fällt keine Zuzahlung an. Wenn aus medizinischen Gründen eine Begleitperson mitaufgenommen werden muss, übernimmt die Krankenkasse dessen Unterbringungskosten. Die Zuzahlung ist direkt an das Krankenhaus zu zahlen.

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