Gesetz für eine faire Kassenwahl in der GKV (Faire-Kassenwahl-Gesetz, GKV-FKG)

Mit dem Gesetz für eine faire Kassenwahl in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verfolgt das Bundesgesundheitsministerium (BMG) im Wesentlichen zwei Ziele. Der Referentenentwurf beinhaltet nicht nur die Weiterentwicklung des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen, des sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA), sondern auch eine tiefgreifende Reform des Organisationsrechts. Der Referentenentwurf werde seinem Anspruch nicht gerecht, kritisierte der AOK-Bundesverband. Die im Koalitionsvertrag verabredete Stärkung der Sozialpartnerschaft sei für Bundesgesundheitsminister Jens Spahn offensichtlich nichts als eine hohle Phrase, urteilte der Aufsichtsrat des Verbandes

So sollen künftig alle Krankenkassen bundesweit geöffnet werden. Ausnahmen soll es nur für Betriebskrankenkassen geben, die eindeutig einem Trägerunternehmen zugeordnet sind. Das BMG begründet die bundesweite Öffnung in seinem Referentenentwurf mit dem Ziel, Wettbewerbsverzerrungen zu verringern, die durch bundesweit einheitliche Zuweisungen bei regional unterschiedlichen Ausgabenstrukturen entstünden.

Beratungsfolge

  • Referentenentwurf: 25. März 2019
  • Fachanhörung: 6. Mai 2019
  • Verabschiedung Kabinettsentwurf: N.N.
  • 1. Durchgang Bundesrat: N.N.
  • 1. Lesung Bundestag: N.N.
  • Anhörung im Bundestag: N.N.
  • 2./3. Lesung Bundestag: N.N.
  • 2. Durchgang Bundesrat: N.N.
  • Inkrafttreten: geplant 1. Januar 2020

Gleichzeitig würde die Aufsicht bisher regional begrenzter Kassen von den Landesbehörden auf das Bundesversicherungsamt (BVA) übergehen, was aus Sicht des Ministeriums Wettbewerbsverzerrungen aufgrund unterschiedlichen Handelns der Landesaufsichtsbehörden beseitigt würden. Darüber hinaus werden die Verhaltensregeln für den Wettbewerb und insbesondere für Werbemaßnahmen der Krankenkassen genauer festgelegt sowie die Rechtsschutzmöglichkeiten der Krankenkassen untereinander neu geordnet.

Die vorrangige Haftungsverpflichtung der Krankenkassen selber Kassenart wird abgeschafft. Die Kosten, die aus der Insolvenz einer Krankenkasse entstehen, sollen künftig alle Kassen auf Basis eines fairen Verteilungsschlüssels tragen. Schließlich werden die Strukturen des GKV-Spitzenverbandes neu geordnet. , um eine engere Anbindung an das operative Geschäft und die angemessene Repräsentanz von Frauen in den Entscheidungsgremien sicherzustellen. So plant das BMG, dass der Verwaltungsrat künftig nicht mehr aus ehrenamtlichen Vertretern der Verwaltungsräte der Krankenkassen sondern aus Vorstandsmitgliedern der Mitgliedskassen gebildet wird. Darüber Sieht der Referentenentwurf eine Frauenquote bei der künftigen Besetzung des dann 40-köpfigen Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes vor. Die 20 größten Mitgliedskassen entsenden je ein Vorstandsmitglied in den Verwaltungsrat. Die weiteren 20 Verwaltungsratsmitglieder werden von der Mitgliederversammlung gewählt. Diese 20 Sitze werden je zur Hälfte mit Männern und Frauen besetzt. In der aktuell bis 2023 laufenden Amtsperiode hat der Verwaltungsrat 52 Mitglieder.

Das Wettbewerbsrecht und die Klagerechte der Krankenkassen untereinander werden ebenfalls neu geregelt und teilweise ausgeweitet. Das Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) wird als Mindeststandard für verbindlich erklärt. Maßnahmen der Risikoselektion werden untersagt. Bei Werbung muss die Sachinformation im Vordergrund stehen. Krankenkassen, die sich durch einen Rechtsverstoß eines Konkurrenten benachteiligt sehen, können unabhängig vom Einschreiten der zuständigen Aufsichtsbehörde selbst aktiv werden. Dies gilt auch beim Angebot unzulässiger Satzungsleistungen oder beim Verdacht auf RSA-Manipulationen. Für Klagen wird der Rechtsweg zu den mit der Anwendung des UWG erfahrenen Zivilgerichten eröffnet.

Die bisherige Begrenzung des Morbi-RSA auf 50 bis 80 Krankheiten soll aufgehoben werden. Stattdessen sieht der Gesetzentwurf ein sogenanntes Vollmodell vor, das gesamte Krankheitsspektrum berücksichtigt. Das BMG verspricht sich dadurch eine Vereinfachung des Ausgleichsverfahrens, da die jährliche Krankheitsauswahl entfallen könne.

Neu geregelt werden soll das Verhältnis zwischen jüngeren und älteren Versicherten. Bisher erhielten junge Versicherte mit hoher Morbidität tendenziell zu niedrige und ältere, multimorbide Versicherte tendenziell zu hohe Zuweisungen. Bei unterschiedlichen Versichertenstrukturen führe dies zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen. Bestimmte Rechenmechanismen, sogenannte Altersinteraktionstermen, sollen berücksichtigen, dass Krankheiten je nach Alter zu unterschiedlichen Behandlungskosten fuhren können. Das Kriterium Erwerbsminderung wird im RSA nicht mehr als Risikomerkmal einbezogen Kostenpauschale für strukturierte Behandlungsprogramme, sogenannter Disease-Management-Programme (DMP) wird ebenso gestrichen. Das Verfahren zur Berücksichtigung von Arzneimittelrabatten wird auf den einzelnen Versicherten individualisiert. Bisher wurden Arzneimitterabatte pauschal je Krankenkasse angerechnet.

Der RSA wird um eine regionale Komponente erweitert. Hierfür werden Variablen einbezogen, die die regionalen Deckungsbeitragsunterschiede statistisch erklären. Dazu zählt etwa der Anteil der ambulant Pflegebedürftigen. Auch hier erhofft sich das BMG den Abbau von Wettbewerbsverzerrungen. Zudem soll Marktkonzentrationsprozessen vorgebeugt werden, die sich laut Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des BVA in einigen Bundesländern abzeichneten. Angebotsorientierte Faktoren wie Arztdichte und Krankenhausbettenzahl werden nicht in den Ausgleich einbezogen.

Ein Risikopool soll künftig finanzielle Belastungen für einzelne Krankenkassen aufgrund Hochkostenfällen mindern. Der Referentenentwurf hat hier insbesondere hochpreisigen Arzneimitteltherapien im Auge, die zur Genesung oder langjährigen Verzögerung einer Krankheit führen und somit keine relevanten Folgekosten für Zuweisungen RSA verursachen. Krankenkassen erhalten aus dem Risikopool für jeden Versicherten 80 Prozent der Leistungsausgaben, die über 100.000 Euro pro Jahr hinausgehen. Begleitend Die für den Pool verwendeten Leistungsdaten werden geprüft.

Das BMG will möglichen Manipulationen bei der Kodierung von Diagnosen einen Riegel vorschieben. Insbesondere hohe Steigerungsraten, bei denen anzunehmen sei, dass sie auf Maßnahmen zur Beeinflussung der Kodierung durch die Krankenkassen beruhten dürften nicht zu einem finanziellen Vorteil für die entsprechende Krankenkasse führen. Daher werden sogenannte hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMGs), die GKV-weit eine bestimmte Steigerungsrate überschreiten, bei der Berechnung der Risikozuschläge im Jahresausgleich ausgeschlossen. In der Folge erhalten alle Krankenkassen für diese HMGs keine Zuweisungen mehr.

Geplant ist auch Einführung einer HMG speziell für den Hausarzt. Hintergrund: Identische Diagnosen von Haus- und Fachärzten fuhren derzeit zu gleichen Zuschlägen, obwohl die hausärztliche Versorgung bei vielen Krankheiten in der Regel zu niedrigeren Ausgaben führt. Diese Unterschiede könnten somit künftig berücksichtigt werden und Zuschläge in Abhängigkeit davon gezahlt werden, ob eine Diagnose vom Haus- oder Facharzt kodiert wurde. Das BMG sieht darin ein nützliches Instrument, das Verträge zur Beeinflussung der hausärztlichen Kodierung weniger attraktiv macht und die Manipulationsresistenz des RSA stärkt.

Präventionsbemühungen der Krankenkassen sollen im Morbi-RSA stärker berücksichtigt werden als bisher. Krankenkasse erhalten künftig für jeden Versicherten eine Vorsorge-Pauschale, sobald eine Mutterschaftsvorsorge-, Gesundheits- und Früherkennungs-Untersuchung oder eine Schutzimpfung nach Paragraf 20i Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) in Anspruch genommen wurde.

Der Weiterentwicklungsbedarf des Morbi-RSA wird künftig regelmäßig überprüft. Der Wissenschaftliche Beirat beim BVA wird gesetzlich beauftragt, alle vier Jahre die Wirkungsweise des Finanzausgleich zwischen den Kassen auszuwerten und zu bewerten. Zusätzlich kann der Beirat auch anlassbezogen mit der Prüfung von Einzelfragen durch BMG und BVA beauftragt werden.

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