Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der GKV

Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG

Mit dem Kabinettsentwurf hat eines der größten Reformprojekte der Bundesregierung einen neuen Namen bekommen. Aus „Gesetz für eine faire Kassenwahl in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)“ ist „Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der GKV“ geworden. Die Abkürzung „GKV-FKG“ musste nicht geändert werden. Die Bundesregierung verfolgt mit dem GKV-FKG im Wesentlichen zwei Ziele. Auch der Kabinettsentwurf beinhaltet nicht nur die Weiterentwicklung des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen, des sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA), sondern auch eine Reform der Organisationsstrukturen. Sie fällt nicht mehr ganz so tiefgreifend aus, da die im Referentenentwurf enthaltene bundesweite Zwangsöffnung der AOK im Kabinettsentwurf gestrichen wurde. Der AOK-Bundesverband begrüßt diese Entscheidung ausdrücklich, sieht aber weiterhin erheblich Gründe zur Kritik bei zentralen Änderungen am Morbi-RSA. Auf Seiten der Sozialen Selbstverwaltung kann der Kabinettsentwurf nur wenig überzeugen. Die Abschaffung des Verwaltungsrats im GKV-Spitzenverband sei zwar vom Tisch. Dennoch bedeute das Gesetz eine Schwächung der Selbstverwaltung, urteilte der Vorstand des Aufsichtsrats des AOK-Bundesverbandes.

Beratungsfolge

  • Referentenentwurf: 25. März 2019
  • Fachanhörung: 6. Mai 2019
  • Verabschiedung Kabinettsentwurf: 9. Oktober 2019
  • 1. Durchgang Bundesrat: N.N.
  • 1. Lesung Bundestag: N.N.
  • Anhörung im Bundestag: N.N.
  • 2./3. Lesung Bundestag: N.N.
  • 2. Durchgang Bundesrat: N.N.
  • Inkrafttreten: geplant 1. Januar 2020

Die bisherige Begrenzung des Morbi-RSA auf 50 bis 80 Krankheiten soll aufgehoben werden. Stattdessen sieht der Gesetzentwurf ein sogenanntes Vollmodell vor, das das gesamte Krankheitsspektrum berücksichtigt. Das BMG verspricht sich dadurch eine Vereinfachung des Ausgleichsverfahrens, da die jährliche Krankheitsauswahl entfallen könne.

Der RSA wird um eine regionale Komponente erweitert. Hierfür werden Variablen einbezogen, die die regionalen Deckungsbeitragsunterschiede statistisch erklären. Dazu zählt etwa der Anteil der ambulant Pflegebedürftigen. Auch hier erhofft sich das BMG den Abbau von Wettbewerbsverzerrungen. Zudem soll Marktkonzentrationsprozessen vorgebeugt werden, die sich laut Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des BVA in einigen Bundesländern abzeichneten. Angebotsorientierte Faktoren wie Arztdichte und Krankenhausbettenzahl werden nicht in den Ausgleich einbezogen.

Ein Risikopool soll künftig finanzielle Belastungen für einzelne Krankenkassen aufgrund  von Hochkostenfällen mindern. Der Gesetzentwurf hat hier insbesondere hochpreisige Arzneimitteltherapien im Auge, die zur Genesung oder langjährigen Verzögerung einer Krankheit führen und somit keine relevanten Folgekosten für Zuweisungen RSA verursachen. Krankenkassen erhalten aus dem Risikopool für jeden Versicherten 80 Prozent der Leistungsausgaben, die über 100.000 Euro pro Jahr hinausgehen. Begleitend werden die für den Pool verwendeten Leistungsdaten geprüft.

Neu geregelt werden soll an einigen Stellen die Zuweisungspraxis. Bestimmte Rechenmechanismen, sogenannte Altersinteraktionsterme, sollen berücksichtigen, dass Krankheiten je nach Alter zu unterschiedlichen Behandlungskosten führen können. Bisher erhielten junge Versicherte mit hoher Morbidität tendenziell zu niedrige und ältere, multimorbide Versicherte tendenziell zu hohe Zuweisungen. Bei unterschiedlichen Versichertenstrukturen führe dies zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen. Das Kriterium Erwerbsminderung wird nicht mehr als Risikomerkmal in den RSA einbezogen. Die noch im Referentenentwurf vorgesehene Streichung der Kostenpauschale für strukturierte Behandlungsprogramme, sogenannte Disease-Management-Programme (DMP), wurde im Kabinettsbeschluss zurückgenommen. Das Verfahren zur Berücksichtigung von Arzneimittelrabatten wird auf den einzelnen Versicherten individualisiert. Bisher wurden Arzneimittelrabatte pauschal je Krankenkasse angerechnet.

Differenzierte Diagnosen im Rahmen von innovativen Haus- und Facharztverträgen sollen verboten werden. Das BMG will möglichen Manipulationen bei der Kodierung von Diagnosen einen Riegel vorschieben. Insbesondere hohe Steigerungsraten, bei denen anzunehmen sei, dass sie auf Maßnahmen zur Beeinflussung der Kodierung durch die Krankenkassen beruhten, dürften nicht zu einem finanziellen Vorteil für die entsprechende Krankenkasse führen. Daher werden sogenannte hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMGs), die GKV-weit eine bestimmte Steigerungsrate überschreiten, bei der Berechnung der Risikozuschläge im Jahresausgleich pauschal ausgeschlossen. In der Folge erhalten alle Krankenkassen für diese HMGs keine Zuweisungen mehr.

Geplant ist auch die Einführung einer HMG speziell für den Hausarzt. Hintergrund: Identische Diagnosen von Haus- und Fachärzten führen derzeit zu gleichen Zuschlägen, obwohl die hausärztliche Versorgung bei vielen Krankheiten in der Regel zu niedrigeren Ausgaben führt. Diese Unterschiede könnten somit künftig berücksichtigt werden und Zuschläge in Abhängigkeit davon gezahlt werden, ob eine Diagnose vom Haus- oder Facharzt kodiert wurde. Das BMG sieht darin ein nützliches Instrument, das Verträge zur Beeinflussung der hausärztlichen Kodierung weniger attraktiv macht und die Manipulationsresistenz des RSA stärkt. Präventionsbemühungen der Krankenkassen sollen im Morbi-RSA stärker berücksichtigt werden als bisher. Krankenkasse erhalten künftig für jeden Versicherten eine Vorsorge-Pauschale, sobald eine Mutterschaftsvorsorge-, Gesundheits- und Früherkennungs-Untersuchung oder eine Schutzimpfung nach Paragraf 20i Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) in Anspruch genommen wurde.

Der Weiterentwicklungsbedarf des Morbi-RSA wird künftig regelmäßig überprüft. Der Wissenschaftliche Beirat beim BVA wird gesetzlich beauftragt, alle vier Jahre die Wirkungsweise des Finanzausgleich zwischen den Kassen auszuwerten und zu bewerten. Zusätzlich kann der Beirat auch anlassbezogen mit der Prüfung von Einzelfragen durch BMG und BVA beauftragt werden.

Transparenz, Abstimmung und Kooperation zwischen den Aufsichtsbehörden auf Bundes- und Landesebene sollen besser werden. Aus Sicht des Ministeriums hat unterschiedliches Handeln in der Vergangenheit zu Wettbewerbsverzerrungen im GKV-Markt geführt. Mit einer bundesweiten Öffnung aller Kassen wäre automatisch die Aufsicht bisher regional begrenzter Kassen von den Landesbehörden auf das Bundesversicherungsamt (BVA) übergegangen.

Darüber hinaus werden die Verhaltensregeln für den Wettbewerb und insbesondere für Werbemaßnahmen der Krankenkassen genauer festgelegt sowie die Rechtsschutzmöglichkeiten der Krankenkassen untereinander neu geordnet. Das Wettbewerbsrecht und die Klagerechte der Krankenkassen untereinander werden neu geregelt und teilweise ausgeweitet. Das Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) wird als Mindeststandard für verbindlich erklärt. Maßnahmen der Risikoselektion werden untersagt. Bei Werbung muss die Sachinformation im Vordergrund stehen. Krankenkassen, die sich durch einen Rechtsverstoß eines Konkurrenten benachteiligt sehen, können unabhängig vom Einschreiten der zuständigen Aufsichtsbehörde selbst aktiv werden. Dies gilt auch beim Angebot unzulässiger Satzungsleistungen oder beim Verdacht auf RSA-Manipulationen. Für Klagen wird der Rechtsweg zu den mit der Anwendung des UWG erfahrenen Zivilgerichten eröffnet.

Die Strukturen des GKV-Spitzenverbandes werden neu geordnet. Ein neuer Lenkungs- und Koordinierungsausschuss, der mit Vorstandsmitgliedern der Krankenkassen besetzt ist, soll künftig eine engere Anbindung des Spitzenverbandes an das operative Geschäft gewährleisten. Der Verwaltungsrat wird kleiner und künftig nur noch maximal 40 Mitglieder haben. Außerdem wird in den Vorschlagslisten zur Besetzung des Verwaltungsrates eine Frauenquote von 40 Prozent verankert. In der aktuell bis 2023 laufenden Amtsperiode hat der Verwaltungsrat 52 Mitglieder. Der Referentenentwurf hatte noch vorgesehen, dass dem Verwaltungsrat überhaupt keine ehrenamtlichen Vertreter aus den Verwaltungsräten der Krankenkassen, sondern nur noch hauptamtliche Vorstandsmitglieder der Mitgliedskassen angehören sollten.

Die vorrangige Haftungsverpflichtung der Krankenkassen selber Kassenart wird abgeschafft. Stattdessen steht der GKV-Spitzenverband als Ganzes künftig für zahlungsunfähige Kassen ein. Die Kosten aus der Insolvenz einer Krankenkasse sollen künftig alle Kassen auf Basis eines fairen Verteilungsschlüssels tragen.

Das FKG regelt in einem weiteren Artikel darüberhinaus noch einen Aspekt, der eigentlich eher dem Krankenhausbereich zuzurechnen ist. Um in den Jahren 2018 und 2019 etwaige nicht refinanzierte Tarifsteigerungen in der Pflege zu finanzieren, sollen die Krankenhäuser im kommenden Jahr einmalig 250 Millionen Euro erhalten. Die zusätzlichen Mittel sollen den Krankenhäusern schnell und ohne relevanten zusätzlichen bürokratischen Aufwand zur Verfügung gestellt werden. Dazu wird für jede voll- oder teilstationäre Behandlung ein Zuschlag von 0,3 Prozent des Rechnungsbetrags erhoben. Die Mehrausgaben werden den Krankenkassen durch eine einmalige Entnahme aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds kompensiert.

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