Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen

MDK-Reformgesetz

Die Bundesregierung verfolgt nach eigener Aussage mit dem Reformgesetz vor allem zwei bereits im Koalitionsvertrag formulierte Ziele: Die Stärkung der Unabhängigkeit der bisherigen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung beziehungsweise des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS) sowie eine Reduzierung der Prüfverfahren von Krankenhausabrechnungen. Diese haben laut Aussage des GKV-Spitzenverbandes ein Rekordhoch erreicht. Jede zweite geprüfte Krankenhausabrechnung sei fehlerhaft, heißt es in einer Mitteilung des Verbandes. Das zeigten neueste Auswertungen der Krankenkassen für das Jahr 2017.

Beratungsfolge

  • Referentenentwurf: 3. Mai 2019
  • Fachanhörung: 11. Juni 2019
  • Verabschiedung Kabinettsentwurf: 17. Juli 2019
  • 1. Durchgang Bundesrat: 20. September 2019
  • 1. Lesung Bundestag: 27. September 2019
  • Anhörung im Bundestag: 14. Oktober 2019
  • 2./3. Lesung Bundestag: 7. November 2019
  • 2. Durchgang Bundesrat: 29. November
  • Inkrafttreten: 1. Januar 2021, 2021 und 2022 bzw. 1. April 2020, einige Teile aber bereits mit der 2./ 3. Lesung

Organisatorisch werden die MDK und der MDS auf neue Füße gestellt. Die MDK behalten zwar ihre föderale Struktur, der hauptamtliche Einfluss der Krankenkassen wird jedoch zurückgedrängt. Künftig dürfen hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte nicht mehr in den Verwaltungsrat der MDK beziehungsweise des MDS gewählt werden. Stattdessen werden auch Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen und der Verbraucher sowie der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein. Die Umstellung soll innerhalb eines Jahres erfolgen.

Der MDS wird vom GKV-Spitzenverband gelöst und künftig als Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt. Die bisherigen MDK werden zu Medizinischen Diensten (MD) und sind Mitglieder des dann neu geschaffenen MD Bund. Dieser Prozess soll nach maximal anderthalb Jahren abgeschlossen sein. Auch die MD firmieren nicht mehr als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen, sondern ebenso als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts. Der MD Bund legt künftig die Richtlinien der Arbeit fest. Die MD wirken daran mit.

Um die hohe Zahl der Prüfverfahren zur Korrektheit von Krankenhausabrechnungen zu reduzieren, gelten ab 2021 quartalsbezogene Prüfquoten je Krankenhaus. Das heißt, dass nicht mehr jede potenziell falsche Krankenhausrechnung überprüft wird. Der Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkassen richtet sich danach, wie gut eine Klinik bisher abgerechnet hat. Je höher der Anteil korrekter Rechnungen war, desto niedriger fällt die Prüfquote aus und umgekehrt. Basis der Prüfquote sind jeweils die Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals. So dürfen bei einer Fehlerquote über 60 Prozent künftig maximal nur noch 15 Prozent aller Krankenhausabrechnungen geprüft werden, bei einer Quote zwischen 40 und 60 Prozent zehn Prozent und bei weniger als 40 Prozent nicht mehr als fünf Prozent. Für das Jahr 2020 gilt eine Prüfquote von 12,5 Prozent. Hier sah der Kabinettsbeschluss ursprünglich nur zehn Prozent vor. Die Bundesregierung erhofft sich dadurch mehr Anreize für eine korrekte Abrechnung. Zusätzlich zur Begrenzung der Zahl der Prüfungen sah der Kabinettsbeschluss vor, die Strafabschläge für nachgewiesenes Falschabrechnen auf maximal 1.500 Euro zu deckeln. Auch das ist in den Beratungen des Gesundheitsausschusses noch einmal geändert worden. Nun müssen Krankenhäuser für fehlerhafte Abrechnungen mindestens 300 Euro Strafe zahlen. Die Strafe darf jedoch zehn Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages nicht überschreiten. Darüber hinaus ist künftig bei stationärer Krankenhausbehandlung eine Prüfung spätestens vier Monate nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.

Außerdem wird die Erfüllung struktureller Voraussetzungen der Leistungserbringung in einer Strukturprüfung gebündelt. Bisher prüft der MDK im Rahmen von Einzelfallprüfungen, ob ein Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen zur Leistungserbringung erfüllt. Künftig erfolgt diese Prüfung in regelmäßigen Abständen, etwa alle ein oder zwei Jahre. Krankenhäuser, die nach einer solchen Strukturprüfung die Anforderungen nicht erfüllen, dürfen die Leistungen dann auch nicht vereinbaren und nicht abrechnen.

Von einer Prüfung ausgeschlossen wird die Abrechnung tagesbezogener Pflegeentgelte. Die Bundesregierung will so der aus ihrer Sicht bestehenden Gefahr „der Entstehung von unnötigen Prüffeldern im Zusammenhang mit der neuen Pflegepersonalkostenvergütung“ entgegenwirken.


Die Stellungnahme des AOK-Bundesverbandes zu Referentenentwurf

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