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AOK deckt Betrügereien in zweistelliger Millionenhöhe auf

ams-Hintergrund: Fehlverhalten im Gesundheitswesen

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26.01.21 (ams). Die AOK-Gemeinschaft hat für ihre Versicherten mehr als 37 Millionen Euro in den Jahren 2018 und 2019 zurückgeholt, die dem Gesundheitswesen durch Abrechnungsbetrug, Manipulationen von Abrechnungen oder Korruption entzogen worden sind. Das entspricht insgesamt 11.000 neu eingegangenen Hinweisen auf Fehlverhalten. "Wir müssen jedoch von einer weitaus höheren Dunkelziffer ausgehen. Die Folgen sind nicht nur für die AOK-Gemeinschaft beträchtlich", sagte Dr. Volker Hansen, Aufsichtsratsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes für die Arbeitgeberseite, bei der Vorstellung des Berichts über die Arbeit und Ergebnisse der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der AOK-Medienservice (ams) erläutert die wichtigsten gesetzlichen Grundlagen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen.

Durch Fehlverhalten gehen dem Gesundheitssystem erhebliche Finanzmittel verloren, die den Krankenkassen nicht mehr zur Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung stehen. 2004 wurden mit dem Gesundheits-Modernisierungsgesetz die Paragrafen 197a im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) und 47a im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) eingeführt. Danach müssen Krankenkassen und der GKV-Spitzenverband organisatorische Einheiten einrichten, die unregelmäßigen beziehungsweise rechts- oder zweckwidrigen Fällen und Sachverhalten nachgehen. Dazu zählen vorsätzliche Vermögensstraftaten wie Betrug, Untreue, Bestechlichkeit und Bestechung, Vorteilsannahme und -gewährung. Hinzu kommen typische Begleitdelikte wie Urkundenfälschung sowie einschlägige Straftatbestände des Nebenstrafrechts und Ordnungswidrigkeiten. Die einzige gesetzliche Eingrenzung besteht in dem notwendigen Zusammenhang der betroffenen Finanzmittel mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse. Ob Leistungserbringer, Arbeitgeber, Versicherte oder Mitarbeitende der Kranken- und Pflegekassen das Fehlverhalten begangen haben, ist unerheblich.

Auch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) hat Einfluss auf die Fehlverhaltensbekämpfung. Seit Inkrafttreten des Gesetzes im Jahr 2019 dürfen Stellen zur Fehlverhaltensbekämpfung personenbezogene Daten nicht nur untereinander austauschen, sondern auch an weitere Stellen wie Zulassungs- oder Abrechnungsstellen übermitteln. Voraussetzung ist, dass dies für die Verhinderung oder Aufdeckung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen im Zuständigkeitsbereich der jeweiligen Empfängerstelle erforderlich ist. Darüber hinaus dürfen nun auch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) personenbezogene Daten, die sie erheben, an die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen weitergeben, wenn sie Auffälligkeiten im Rahmen ihrer Abrechnungsprüfungen feststellen. Aus Sicht des AOK-Bundesverbandes beseitigen diese Regelungen aus dem TVSG noch nicht alle datenschutzrechtlichen Rechtsunsicherheiten und erfordern deshalb Änderungsbedarf.

So lässt das Gesetz beispielsweise noch offen, welche Übermittlungswege zum Informationsaustausch sinnvoll sind, um Fehlverhalten. im Gesundheitswesen in sämtlichen Versorgungsbereichen effektiv zu verhindern. Erkenntnisse des Bundeskriminalamtes über den bundesweit organisierten Abrechnungsbetrug, zum Beispiel durch Pflegedienste, haben demgegenüber längst aufgezeigt, dass zur effektiven Verhinderung von Fehlverhalten der Aufbau einer organisationsübergreifenden GKV-Betrugspräventions-Datenbank erforderlich ist. Deshalb setz sich die AOK dafür ein, für den Austausch von personenbezogenen Daten im Rahmen der Fehlverhaltensbekämpfung auch Datenbanken zuzulassen, die von Dritten betrieben werden.

Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen (Antikorruptionsgesetz) finden seit 2016 auch die neuen Straftatbestände Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen sowie der ergänzte Straftatbestand bei der Schadensbekämpfung Anwendung. Um wirksam gegen Korruption und Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen vorgehen zu können, fordert der AOK-Bundesverband in allen Bundesländern die Einrichtung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften beziehungsweise Zentralstellen für Straftaten im Gesundheitswesen. In acht Bundesländern habe sich die Einrichtung solcher Schwerpunktstaatsanwaltschaften bereits bewährt, sagte der Aufsichtsratsvorsitzende für die Versichertenseite, Knut Lambertin.

Um Hinweisen nachgehen und Fälle erfolgreich ermitteln und abschließen zu können, arbeiten die Fehlverhaltensstellen der AOKs untereinander, aber auch mit anderen Kassenarten sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene eng zusammen. Dazu hat die Arbeitsgruppe Fehlverhalten des GKV-Spitzenverbandes eine „Standardisierte Fallerfassung“ entwickelt, die Falldaten vereinheitlichen soll. Alle Kranken- und Pflegekassen erheben zu diesem Zweck im Bereich der Fehlverhaltensbekämpfung abgestimmte Basisdaten nach einem standardisierten Verfahren. Auf Basis dieser Daten berechnet jede Krankenkasse einheitliche Kennzahlen, die in die Berichte eingehen und einen Überblick über die Bekämpfung von Fehlverhalten sowie eine Vergleichbarkeit zwischen den Krankenkassen bieten.


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