Das am 1. Januar 2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ersetzt die im Paragraf 116 b SGB V geregelten ambulanten Leistungen im Krankenhaus durch die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, die sowohl von Vertragsärzten als auch von zugelassenen Krankenhäusern durchgeführt werden kann. Sie betrifft komplexe und schwer therapierbare Krankheiten, die jeweils eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine besondere Ausstattung erfordern. Dazu gehören unter anderem schwere Verlaufsformen von Krebserkrankungen, HIV/Aids, Rheuma, Herzinsuffizienz oder Multipler Sklerose sowie seltene Krankheiten beziehungsweise Erkrankungszustände wie zum Beispiel Mukoviszidose und Hämophilie. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) regelt das Nähere und kann die im Paragraf 116 b Absatz 1 SGB V genannten Krankheitsarten, für die eine spezialfachärztliche Behandlung infrage kommt, auf Antrag eines unparteiischen Vorstandsmitglieds ergänzen. Spätestens zwei Jahre nach einem Richtlinienbeschluss müssen dessen Auswirkungen hinsichtlich Qualität, Inanspruchnahme und Wirtschaftlichkeit bewertet werden. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen prüft unter Einbeziehung der Landeskrankenhausgesellschaft, welche Vertragsarztpraxen beziehungweise Krankenhäuser für die ambulante spezialfachärztliche Behandlung geeignet sind.

Ambulante spezialfachärztliche Leistungen werden auf der Basis einer von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) vereinbarten Kalkulationssystematik unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Diese Systematik geht vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aus und berücksichtigt auch nichtärztliche Leistungen, zum Beispiel Sach- und Investitionskosten. Leistungen, die noch nicht im EBM abgebildet sind, werden zwischen dem 1,0- und 1,5-fachen der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Die Leistungen öffentlich geförderter Krankenhäuser werden mit einem Investitionskostenabschlag von fünf Prozent vergütet. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe des Bewertungsausschusses um die ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen zu bereinigen. Diese Bereinigung darf nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen.

§ 116 b SGB V