Die Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen können zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug in der Pflege sowohl im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung als auch in der Sozialen Pflegeversicherung Maßnahmen veranlassen. Hier stehen folgende Instrumente zur Verfügung:

• die Instrumente der Qualitäts- und Abrechnungsprüfung sowohl für den Bereich der Häuslichen Krankenpflege im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) als auch für den Bereich der Pflege im SGB XI,
• Rahmenverträge für die pflegerische Versorgung umfassen weitere Kriterien für die Vertragsvoraussetzungen und -erfüllungen (Kriterien wie Geeignetheit des Betreibers, aber auch Art der Buchführung); der Kontrahierungszwang wird damit ein Stückweit gelockert, bei Nichteignung erfolgt keine Zulassung.
• Anzeigepflicht intensivpflegerischer Leistungen durch einen Pflegedienst in "stationsähnlichen" Wohnformen gegenüber der Krankenkasse.

Die Praxis zur Überprüfung von Klinikabrechnungen hat der Gesetzgeber mit dem MDK-Reformgesetz neu geregelt. Seit dem Jahr 2021 orientiert sich etwa die Prüfquote an den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals. Nur wenn bei einer Klinik ein begründeter Verdacht auf systematisch überhöhte Abrechnungen besteht, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus auch nach Erreichen der Prüfquote zu weiteren Prüfungen befugt. Für fehlerhafte Abrechnungen müssen Krankenhäuser erstmals eine Strafgebühr zahlen. Ergibt die Überprüfung durch den Medizinischen Dienst keine Mängel, erhält das geprüfte Krankenhaus von der prüfenden Krankenkasse hingegen eine Aufwandspauschale als Entschädigung.

§ 275b SGB V, §§ 114, 114a SGB XI

Wirtschaftlichkeitsprüfung