Seit der Reform der vertragsärztlichen Vergütung 2009 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, die die Krankenkassen an die Vertragsärzte zahlen, unter anderem aus dem Behandlungsbedarf der Versicherten errechnet. Dieser orientiert sich an der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten und gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß Paragraf 71 Absatz 1 SGB V. Alle im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen werden mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet, die zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und ihren Vertragspartnern vereinbart werden. Im Rahmen der jährlichen Anpassung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind folgende Veränderungen des Behandlungsbedarfs zu berücksichtigen:

• Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
• Art und Umfang der ärztlichen Leistungen nach gesetzlichem oder satzungsmäßigem Leistungsumfang und Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses,
• Umfang der vertragsärztlichen Leistungen infolge von Leistungsverlagerungen zwischen dem stationären und ambulanten Sektor,
• Leistungsumfang aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven.

Zur Berücksichtigung dieser Faktoren waren ursprünglich verbindliche Vorgaben des Bewertungsausschuss vorgesehen. Dessen Rolle ist seit 2012 jedoch auf die Abgabe von Empfehlungen beschränkt. Zudem können die regionalen Vertragsparteien jetzt auch weitere Morbiditätskriterien heranziehen, falls sie dies für erforderlich halten.

§ 87 a SGB V
Morbidität/Multimorbidität