Die Bundesmantelverträge, die Berufsordnungen, die Röntgen- und Strahlenschutzverordnung, aber auch der Arzt-Patienten-Vertrag verpflichten den Vertragsarzt, für jede Behandlung Aufzeichnungen über den Befund und die Behandlungsmaßnahmen, die veranlassten Leistungen, den Behandlungstag sowie die Aufklärung des Patienten anzufertigen.

Aufzeichnungen sind ferner z. B. bei Leistungen zur Früherkennung und bei Operationen zu machen. Die Dokumentation hat mehrere Funktionen:

• Gedächtnisstütze und Informationsgrundlage im arbeitsteiligen medizinischen Behandlungsprozess (Therapiesicherheit),
• Information des Patienten über die Behandlung bei Ausübung seiner Patientenrechte,
• Beweisfunktion für den Vertragsarzt im Fall von Honorarstreitigkeiten mit der Kassenärztlichen Vereinigung.

Für alle ärztlichen Dokumentationen gilt grundsätzlich eine Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren, in Einzelfällen gelten längere Fristen.

§ 73 SGB V, § 57 Bundesmantelvertrag