Jede Krankenkasse zahlt an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung als Ausgabenobergrenze. Damit werden mit Ausnahme der in Selektivverträgen und in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gesondert vereinbarten und aus der Gesamtvergütung herausgerechneten Leistungen alle vertragsärztlichen Leistungen für die Versicherten einer Kasse abgedeckt, auch soweit sie von Einrichtungen mit Ermächtigung erbracht wurden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren die Höhe der Gesamtvergütung in einem Kollektivvertrag. Ihre Verteilung an die Vertragsärzte einer KV erfolgt durch den von den KVen im Benehmen mit den Krankenkassen festgelegten Honorarverteilungsmaßstab (HVM).

Zunächst wird auf der Ebene der KV-Bezirke der Behandlungsbedarf ermittelt. Dieser ergibt sich aus dem Volumen des in Punktzahlen bemessenen Leistungsvolumens des Vorjahres, das bei einer Veränderung der Versichertenzahl beziehungsweise -struktur angehoben oder gesenkt werden kann. Mangels anderer valider Indikatoren dient dabei die Altersstruktur als Anhaltspunkt für die Morbiditätsstruktur. Die Bewertung dieses Behandlungsbedarfs erfolgt auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM), der vom Bewertungsausschuss festgelegt wird, einem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband gebildeten Gremium. Bei Nichteinigung wird der um drei neutrale Mitglieder ergänzte Erweiterte Bewertungsausschuss angerufen. Im EBM werden für definierte Leistungen Punktzahlen festgelegt, die ihren relativen Wert zueinander repräsentieren. Aus der Multiplikation der erwarteten Behandlungsleistungen mit deren Punktzahlen ergibt sich das die gesamten Leistungen erfassende Punktzahlvolumen. Dieses wird anschließend in Euro bewertet. Dafür werden bundeseinheitliche Orientierungswerte festgelegt, die die Grundlage für Verhandlungen aus Landesebene bilden, wo dann der regional geltende Punktwert durch Zu- und Abschläge in festen Euro-Beträgen vereinbart wird. Dabei gilt zur Mengenbegrenzung ein arztgruppenspezifisches Regelleistungsvolumen (RLV). Überschreiten Ärzte die durch das RLV vorgegebenen Grenzen, kann eine Punktwertabsenkung die Folge sein. Allerdings hat eine über das RLV hinausgehende Fallzahl Auswirkungen auf das RLV des Folgejahres, das sich dann entsprechend erhöht. Auf diese Weise entsteht ein Anreiz hin zur Ausweitung des Patientenstammes, nicht aber zur Ausweitung der Leistungsmenge pro Patient.

Honorarverteilungsvertrag