Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist wie das Gebot der Qualität ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist der Begriff der Wirtschaftlichkeit ein unbestimmter Rechtsbegriff, der vom Gesetz (§ 12 SGB V) so beschrieben wird: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Dies bedeutet im Einzelnen:

• Ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.
• Zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist.
• Wirtschaftlich: Das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel muss durch die Leistung effektiv und effizient zu erreichen sein.
• Notwendig: Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein.

Mit der Forderung, den Behandlungserfolg durch den Einsatz wirtschaftlicher Mittel zu erreichen, wird eine Zweck-Mittel-Relation aufgestellt: Es sollen qualitativ minderwertige Leistungen verhindert und gleichzeitig ausufernde Kosten vermieden werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf alle Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung, einschließlich Diagnostik und Therapie, Arzneiverordnungen, Früherkennungsmaßnahmen etc.

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sollen den Vertragsärzten helfen, das Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten. Ob Vertragsärzte sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot halten, wird im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen kontrolliert. Diese sind eine gemeinsame Aufgabe der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen.

§ 106 SGB V