Das Funktionsprinzip
ams-Stichwort I: Morbi-RSA
11.06.15 (ams). Mit dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) sollen die Gelder aus dem Gesundheitsfonds dort ankommen, wo sie zur Versorgung der Versicherten benötigt werden. Dazu erhält jede Krankenkasse zunächst für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese Grundpauschale wird durch ein System von Zu- und Abschlägen angepasst mit dem Ziel, Kassen mit vielen schwerkranken Versicherten gegenüber Kassen mit vielen Gesunden nicht zu benachteiligen. Merkmale für die Anpassung sind Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente sowie die Krankheitslast anhand von 80 ausgewählten Krankheiten. Für einen Gesunden erhalten die Kassen einen geringeren Betrag als die Grundpauschale, für Kranke gibt es Zuschläge. So gibt es im Wesentlichen Alters-Geschlechtsgruppen, Erwerbsminderungsgruppen und Morbiditätsgruppen.
Ansatzpunkt dafür, ob eine Kasse für einen Versicherten einen Morbiditätszuschlag erhält, sind die ärztlichen Diagnosen. In der ambulanten und stationären Versorgung verschlüsseln die Ärzte jede Diagnose nach einem international gültigen Klassifikationssystem, dem ICD-10. Von den mehr als 15.000 ICD-10-Codes stehen etwa 4.000 mit einer der 80 ausgewählten Krankheiten in Verbindung. Bei den niedergelassenen Ärzten ist eine Zweitdiagnose derselben Krankheit in mindestens einem anderen Abrechnungsquartal erforderlich, damit ein Versicherter in die entsprechende Morbiditätsgruppe eingestuft wird. Für einige Krankheiten ist außerdem ein entsprechender Therapienachweis notwendig, etwa dann, wenn ein Klinikaufenthalt oder eine bestimmte Arzneimitteltherapie medizinisch zwingend erforderlich sind.
Die Zuschläge sollen nicht die laufenden Behandlungskosten decken, sondern die mit dieser Krankheit verbundenen Folgekosten (prospektive Berechnung). Daher wird für jede Morbiditätsgruppe, die für den Morbi-RSA ausschlaggebend ist, geprüft, welche Ausgaben GKV-durchschnittlich für Versicherte mit entsprechender Diagnose im Jahr nach der Diagnosestellung entstanden sind.