Knackpunkte in der ambulanten Versorgung bleiben ungelöst

GKV-VSG: Konvergenz, Innovationsfonds, Wirtschaftlichkeitsprüfung

17.02.15 (ams). Über den Kabinettsentwurf zum Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) wird weiter heftig gestritten. Mit einer Anzeigenkampagne will die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gegen die geplanten Terminservicestellen für Facharzttermine und die Soll-Regelung zum Aufkauf von Arztpraxen in überversorgten Gebieten mobil machen. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe spricht von "Panikmache". Für den AOK-Bundesverband liegen die Knackpunkte ganz woanders, etwa in der umstrittene Konvergenzregel zur ärztlichen Vergütung. "An dieser Regelung wird im Prinzip festgehalten, obwohl sie zu keiner Verbesserung der Versorgungssituation führt. Die Versicherten werden lediglich mehr zahlen müssen", kritisiert Jürgen Graalmann, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. Weitere Punkte seien die Pläne zum Innovationsfonds und der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Zum Abbau angeblich unbegründeter Unterschiede in den Gesamtvergütungen sollen Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) regional eine einmalige Erhöhung vereinbaren können, wodurch die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung insgesamt und dauerhaft steigt. Der AOK-Bundesverband sieht diese pauschale Anhebung der ärztlichen Vergütungen weiterhin kritisch. "Regionale Vergütungsunterschiede sind in der Regel nicht unbegründet. Ihre Ursachen liegen in den unterschiedlichen Versorgungsstrukturen vor Ort und im tatsächlichen Versorgungsgeschehen", erläutert Graalmann. Im Übrigen könne nicht darüber "verhandelt" werden, ob Vergütungsunterschiede begründet seien oder nicht. Das müsse auf Basis von Fakten entschieden werden, bevor gesetzgeberisch einem von einigen Akteuren gefühlten Unterschied nachgegeben werde. Das Finanzvolumen dieser Maßnahme liegt bei bis zu 500 Millionen Euro.

Innovationsfonds: Mehr Mitsprache für die Kassen

Mit 300 Millionen Euro jährlich will die Bundesregierung künftig innovative, sektorenübergreifende Versorgungsprojekte fördern. 75 Millionen Euro davon sollen in die Versorgungsforschung fließen, um konkrete Erkenntnisse über bestehende Versorgungsstrukturen zu gewinnen und die Versorgungseffektivität und -effizienz zu steigern. Beides wird gespeist aus einem Innovationsfonds, dessen Mittel je zur Hälfte aus dem Gesundheitsfonds und von den Krankenkassen kommen sollen. Bei der Beantragung von Fördermitteln ist die Beteiligung der Krankenkassen jedoch nur "in der Regel" vorgesehen. Graalmann bewertet das äußerst kritisch: "Wenn die Politik gewährleisten will, dass nicht die Umsatzinteressen von Anbietern, sondern Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsinteressen der Patienten im Vordergrund stehen, müssen Krankenkassen immer zu den beteiligten Antragsstellern gehören."

Pläne verfestigen sektorale Strukturen

Auch das vorgesehene zentrale Vergabeverfahren schafft aus Sicht der AOK mehr Probleme, als es löst. Die Entscheidung über die Verteilung der Fördermittel trifft nämlich ein neu einzurichtender  Innovationsausschuss, angesiedelt beim Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA). Als Mitglieder sind neben dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der KBV und der KZBV der unparteiische Vorsitzende des GBA, das Bundesgesundheitsministerium (BMG) und das Bundesforschungsministerium (BMBF) vorgesehen. Patientenorganisationen erhalten ein Mitberatungsrecht. "Hier werden Entscheidungen auf eine zentrale Institution wie den GBA verlagert, deren Entscheidungsträger gerade das repräsentieren, was überwunden werden soll, nämlich das nach Sektoren unterteilte Gesundheitswesen. Die eigentliche Verantwortung tragen aber die handelnden Akteure vor Ort, nämlich Krankenkassen und ihre Vertragspartner", moniert Graalmann das Ungleichgewicht im Gesetzentwurf.

Dennoch gilt die Einrichtung des Innovationsfonds grundsätzlich als "politisch gesetzt". Und der AOK-Bundesverband sieht durchaus positive Aspekte, die im Zuge des laufenden Gesetzgebungsverfahrens aufgegriffen wurden. Zum einen sei klargestellt worden, dass erfolgreiche Projekte nicht nur in die Regelversorgung übernommen werden müssten, sondern selektivvertragliche Regelungen möglich seien, so Graalmann. Zum anderen sei die Begrenzung der Finanzierung des Innovationsfonds bis zum Jahr 2019 oder die Absicht, nicht abgerufene Mittel in den Gesundheitsfonds beziehungsweise an die Krankenkassen zurückzuführen. Darüber hinaus würden verbindliche Vorgaben für die wissenschaftliche Auswertung gemacht. So muss zum 31. März 2019 ein Zwischenbericht sowie ein Endbericht zum 31.März 2021 vorliegen.

Wirtschaftlichkeitsprüfungen droht faktische Abschaffung

Nicht minder problematisch ist aus AOK-Sicht eine entscheidende Änderung bei Arznei- und Heilmitteln. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen für verordnete Leistungen werden in ihrer jetzigen Form aufgehoben. Künftig sollen Krankenkassen und KVen regionale Vereinbarungen aushandeln. Sollte es zu keiner Einigung kommen, würde eine Schiedsstelle entscheiden. Die Vertragspartner sollen so den jeweiligen regionalen Besonderheiten Rechnung tragen können. Die gesetzlich zwingende Vereinbarung von Richtgrößenvolumina auf Bundesebene entfällt. Dort vereinbaren die Vertragspartner der Selbstverwaltung - so sie Pläne der Großen Koalition - künftig nur noch einheitliche Mindestanforderungen für das Prüfungswesen. Für den Übergang werden die bisherigen Regelungen als regionale Vertragsinhalte fortgeführt.

Graalmann und der AOK-Bundesverband warnen vor einer Abschaffung  der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Hintertür. "Die KVen haben gegenüber der Wirtschaftlichkeitsprüfung und möglichen Strafen bei Verstößen eher eine ablehnende Haltung eingenommen", verweist der Verbandschef auf bisherige Erfahrungen. Dass sich durch die Neuregelung daran grundsätzlich etwas ändert, bezweifelt er. Umso wichtiger sei es, die bundeseinheitlichen Mindeststandards für den regionalen Verhandlungsrahmen so zu konkretisieren, dass auch künftig das Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten und gegebenenfalls sanktioniert werde. "Wir dürfen die Vertragsärzte nicht aus ihrer Verantwortung für die verordneten Leistungen entlassen", bekräftigt Graalmann.

 

Erweiterter Verbotsvorbehalt riskiert Patientensicherheit

Künftig soll auch eine wichtige Einschränkung des sogenannten Verbotsvorbehalts in der stationären Versorgung entfallen. Krankenhäuser können bisher auch eine Behandlung über die GKV abrechnen, deren Nutzen zwar noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Auf Antrag musste sich der GBA mit dieser Behandlungsmethode beschäftigten und zumindest eine Richtlinie zur Erprobung dieser Methode beschlossen haben. So sieht es Paragraf 137c des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) vor. Ob eine Krankenkasse eine solche Behandlungsmethode ohne einen solchen Antrag und damit ohne Wirksamkeitsnachweis zahlen muss, war bisher strittig. Eine Ergänzung soll nun Klarheit bringen. Demnach muss eine Kasse künftig eine nicht erprobte Behandlung auch dann bezahlen, wenn kein Antrag beim GBA vorliegt. Was die Bundesregierung eine Konkretisierung des Verbotsvorbehaltes nennt, bezeichnet der AOK–Bundesverband als Gefährdung der Patientensicherheit. "Diese Regelung ist strikt abzulehnen", fordert Graalmann. "Sie würde die allgemein gültigen Qualitätskriterien bei stationären Behandlungsmethoden außer Kraft setzen." Er bezieht sich dabei auf Paragraf zwei des SGB V. Demnach müssen "Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen". Das sei ohne Einbindung des GBA nicht gewährleistet. Der bisherigen, durch höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes bestätigten Praxis würde die fachliche Grundlage entzogen.

Ende Februar will sich die Bundesregierung mit der Stellungnahme beschäftigen. Die erste Lesung im Deutschen Bundestag ist für Anfang März vorgesehen.

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