Konsequente Umsetzung der Eckpunkte

Referentenentwurf zum Psych-VVG

Foto: Krankenhausvisite

14.06.16 (ams). In der Psychiatrie und Psychosomatik soll es ab 2017 ein neues Vergütungssystem geben. Statt fester Preise gibt es künftig krankenhausindividuelle Budgets. Das Bundesgesundheitsministerium hat jetzt den Entwurf für ein "Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen" (PsychVVG) vorgelegt. Er orientiert sich eng an den Eckpunkten, auf die sich Große Koalition bereits im Februar 2016 geeinigt hatte. "Akzeptiert man, dass die Eckpunkte in ihrer Substanz nicht mehr geändert werden können, ist der Referentenentwurf eher positiv zu bewerten, der aber noch an einigen Stellen nachzuschärfen ist", sagt Jürgen Malzahn, Leiter der Abteilung stationäre Versorgung.

Der Referentenentwurf für das PsychVVG greift die Eckpunkte vom Februar auf und konkretisiert die Umsetzung. Darüber hinaus finden sich Regelungen zur Weiterentwicklung der Abrechnungsprüfung sowie die Etablierung eines Standortverzeichnisses für Krankenhäuser und ihre Ambulanzen. Insgesamt stärkt der Entwurf die Vertragspartner auf Ortsebene. Der dadurch gewonnene Gestaltungsspielraum wird jedoch wohl nicht ohne Folgen bleiben. Verhandlungsprozesse verlaufen nur selten ohne sachlichen Streit, soweit Budgetanpassungsprozesse ohne Leitplanken verhandelt werden. In der Folge wird die Bedeutung und Verantwortung der Schiedsstellen aller Voraussicht nach steigen.

Die sektorenübergreifende Versorgung soll gestärkt werden. Gewährleisten soll dies die Einführung neuer stationsäquivalenter psychiatrischer Behandlungsformen im häuslichen Umfeld, das sogenannte Hometreatment. Dazu kommen neue, teils erweiterte Regelungen zu psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen.

Systemwechsel bleibt problematisch

Der Entwurf sieht vor, dass die Budgets der einzelnen Krankenhäuser unter Berücksichtigung von leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten vereinbart werden. Damit werden die einheitlichen Preise auf Landesebene für gleiche Leistungen aufgegeben. Die Vergütung soll sich zudem stärker an Leitlinien, der Einhaltung von Personalstandards und den Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) orientieren. Die Relativgewichte für Leistungen werden bundesweit auf Basis empirischer Daten kalkuliert. Davon werden die Vertragspartner bei den Budgetverhandlungen vor Ort abweichen, indem Sie die leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten und das vorhandene Budget berücksichtigen. Ab 2019 müssen sich Krankenhäuser darüber hinaus einem Vergleich stellen.

Die Aufgabe des bisherigen Preissystems bleibt aus Sicht des AOK-Bundesverbandes im Grundsatz problematisch, weil das Tendenzen zur Selbstkostendeckung bei der Vergütung stationärer Leistungen bestärke. "Dies ist nicht nur aus ordnungspolitischen Gründen abzulehnen, sondern auch weil die Krankenhäuser in der Psychiatrie und Psychosomatik finanziell gut ausstattet sind. Das belegen die Auswertungen der Jahresabschlüsse", begründet Klinikexperte Malzahn die Kritik. Allerdings übersieht der Klinikexperte nicht, dass künftig Fehlentwicklungen im System der Fallpauschalen, den sogenannten DRGs, etwa durch nicht verhandelte Leistungssteigerungen, über regionale Budgetvereinbarungen gegebenenfalls vermieden werden können. "Die Umsetzung folgt den Eckpunkten und hat mit der Berücksichtigung der Obergrenze für die Budgetentwicklung und den Einbezug der stationsäquivalenten Behandlungsformen in das Budget richtige Impulse gesetzt. Auch der Krankenhausvergleich und das Festhalten an der Kalkulation der Entgelte – einer wichtigen Basis für die weitere Stärkung der Behandlungstransparenz – waren nicht von Anfang an klar.", heißt es in einer ersten Bewertung des AOK-Bundesverbandes zum vorliegenden Entwurf.

Kontrollmechanismen am Ende entscheidend

Die Umsetzung des neuen, aber nicht minder komplexen Preissystems erfolgt in zwei Phasen. Zwischen 2017 und 2019 kalkuliert das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wie bisher einen Entgeltkatalog. Darauf aufsetzend wird der Casemix, also  die Summe aller Behandlungen eines Krankenhauses, bestimmt. Vor der Ermittlung des sogenannten Basisentgelts, welches als Multiplikator mit dem Casemix zu einem Eurobetrag führt, einigen sich die örtlichen Vertragspartner auf die strukturellen Merkmale, die eine besondere Vergütung rechtfertigen, weil sie den Heilungsprozess befördern. Daraus leitet sich dann, basierend auf dem bestehenden Budget des Krankenhauses, das Budget des Folgejahres ab. Abschließend werden die Zu- und Abschläge – ebenfalls krankenhausbezogen – ergänzt. Somit ist bis 2019 Budgetneutralität garantiert. Eine Budgetobergrenze, die nur in bestimmten Situationen überschritten werden darf, soll die finanziellen Risiken begrenzen.

Die Obergrenze gilt auch in der zweiten Phase ab 2019, wenn der Krankenhausvergleich als zusätzliche Komponente in die Vergütung einfließt. So soll das neue Vergütungssystem ökonomische Wirkung entfalten. Dazu kommen eine Vielzahl an Einzelfaktoren wie besondere Kostenwicklungen, Wirtschaftlichkeitsreserven, Erfüllungsgrad von Personalvorgaben nach Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) beziehungsweise Vorgaben des GBA. Deutliche Über- oder Unterschreitungen sollen Budgetanpassungen zur Folge haben.

Die Krankenhäuser sind laut Entwurf dazu verpflichtet nachzuweisen, dass eine überdurchschnittliche Vergütung gerechtfertigt ist. "Das ist notwendig, weil Nachweis- und Substantiierungspflichten Transparenz schaffen und den Preisangleichungsprozess zwischen den Krankenhäusern unterstützen", kommentiert Malzahn die vorgesehenen Regelungen. Inwieweit die auf dieser Grundlage verhandelten Budgets vom Landesdurchschnitt abweichen dürfen, darüber sollen künftig die örtlichen Vertragspartner verhandeln. Als "deutlich" definiert der aktuelle Referentenentwurf eine Überschreitung von mehr als einem Drittel. Zu großzügig sei das bemessen, moniert die AOK.

Die Vorgabe zur Einhaltung von Personalstandards kommt für die AOK nicht überraschend. Der GBA erhält den Auftrag, bis 2020 verbindliche Mindestvorgaben für die Personalausstattung festzulegen. "Am Ende wird es darauf ankommen, wie und wer die Einhaltung der Personalstandards kontrolliert und welche Konsequenzen einer Nichteinhaltung folgen", sagt Malzahn. Die Fehler die bezüglich der Psych-PV, über deren Erfüllungsgrad sich Krankenhäuser und Krankenkassen oft nicht einigen konnten, dürfen nicht wiederholt werden. In der Vergangenheit hätten die Krankenhäuser auf Basis dieser Verpflichtung immer wieder Budgeterhöhungen einfordern können. Die vereinbarten und finanzierten Stellen seien von den Krankenhausträgern nur nicht flächendeckend besetzt worden. "Keinesfalls aber dürfen Krankenhäuser, die wirtschaftlich gut aufgestellt sind und die Personalvorgaben eingehalten haben schlechter gestellt werden, als Krankenhäuser, die diese Rahmenbedingungen nicht erfüllen", fordert Malzahn.

Kliniken mit regionaler Versorgungsverpflichtung werden neue Behandlungsformen im häuslichen Umfeld ermöglicht. Die Einführung des Hometreatments begrüßt der AOK-Bundesverband als ordnungspolitisch richtigen Schritt in Richtung einer sektorenübergreifenden Versorgung und verweist auf einige, mittlerweile abgeschlossene Modellprojekte.  Systematische Erfahrungen aus Deutschland lägen jedoch bisher noch nicht in ausreichendem Umfang vor. Es werde sich zeigen, wie die Schnittstellen zur vertragsärztlichen Versorgung in der Praxis funktionieren, sofern Hometreatment flächendeckend als neue Leistungsform zur Anwendung komme.


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