Mit Entschiedenheit gegen Betrügereien in der Pflege

Kabinettsbeschluss zum PSG III

Foto: Unterstützung bei der Körperpflege

18.07.16 (ams). Die Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK) stellt sich hinter die Beschlüsse der Bundesregierung gegen Abrechnungsbetrug in der Pflege. Das Kabinett will unter anderem die Prüfrechte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in der häuslichen Krankenpflege stärken und hatte entsprechende Regelungen mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) Ende Juni verabschiedet. Der AOK-Bundesverband begrüßt die Stärkung der Kontrollrechte des MDK bei Betrugsverdacht ebenso wie die Einrichtung von Schwerpunkt-Staatsanwaltschaften für solche Delikte, eine langjährige Forderung des Verbandes.

Nach den Plänen des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) erhält die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ein systematisches Prüfrecht, um gegen Abrechnungsbetrug vorgehen zu können. Der MDK wäre demnach auch zu Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Pflegediensten berechtigt, die nur häuslicher Krankenpflege erbringen. Bisher darf der MDK nur ambulante Pflegedienste im Verdachtsfall unangemeldet kontrollieren. Auch die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte sollen in der häuslichen Krankenpflege an die Vorgaben für die ambulante Altenpflege angepasst werden. "Wir haben bereits gute Erfahrungen mit Prüfungen bei den Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung gemacht, sowohl in Pflegeheimen als auch in der ambulanten Pflege", hatte AOK-Pflegeexpertin Christiane Lehmacher-Dubberke bereits in der Maiausgabe des ams-Politik gesagt.

Prüfregeln wie bereits in der Altenpflege üblich

Außerdem will die Bundesregierung den Pflegekassen erlauben, unabhängig von den Qualitätsprüfungen des MDK Abrechnungsprüfungen vorzunehmen. Dazu müssen jedoch Anhaltspunkte für fehlerhaftes Abrechnungsverhalten vorliegen. Für Pflegedienste, die in der ambulanten Altenpflege tätig sind, gelten diese Regeln bereits. Sie dürfen im Verdachtsfall unangemeldet kontrolliert werden, und ihre Abrechnungen müssen vom MDK regelmäßig überprüft werden. Darüber hinaus solle die Pflegeselbstverwaltung in den Ländern gesetzlich verpflichtet werden, in den Landesrahmenverträgen Voraussetzungen für Verträge festzulegen, durch die wirksamer gegen bereits auffällig gewordene Anbieter vorgegangen werden kann, teilte das Ministerium mit. Damit soll sichergestellt werden, dass sich beispielsweise kriminelle Pflegedienste nicht einfach unter neuem Namen oder über Strohmänner eine neue Zulassung erschleichen können.

Die GMK findet in ihren Beschlüssen zur "Bekämpfung von Abrechnungsbetrug in der Pflege" klare Worte. "Kriminelle Machenschaften einzelner Betrüger dürfen nicht die ganze Pflegebranche in Verruf bringen. Sie müssen konsequent bekämpft werden, um Pflegebedürftige, ihre Angehörigen und das Sozialsystem insgesamt vor Missbrauch  zu schützen."

Grundsätzliche Kritik am PSG III steht

So klar die Zustimmung zu den Maßnahmen gegen den Pflegebetrug ausfällt, so deutlich bleibt die Kritik des GKV-Spitzenverbandes wie des AOK-Bundesverbandes am Gesamt-Paket PSG III. Grundsätzliche Ziele der dritten Stufe der Pflegereform sind einerseits Verbesserung der Steuerung, Kooperation und Koordination von Beratung und Pflege vor Ort, andererseits die Verankerung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ins Sozialhilferecht.

Die Bundesregierung laufe Gefahr, bewährte und eingespielte Strukturen aufs Spiel zu setzen, so die Kritik der Krankenkassen. Denn der Kabinettsbeschluss räumt den Landkreisen und kreisfreien Städte wie schon der Referentenentwurf des BMG vom Mai erhebliche Eingriffsrechte bei der Errichtung von Pflegestützpunkte und der Planung von Modellvorhaben ein. Im Gegenzug werden die Pflegekassen zur Mitwirkung und Finanzierung verpflichtet. Die Entscheidungsbefugnis der Pflegekassen werde erheblich eingeschränkt und laufe einem partnerschaftlichen Verhältnis der Beteiligten zuwider, so der AOK-Bundesverband. Der Kassenverband fürchtet qualitative Einbußen in der Pflegeberatung. Insbesondere das Angebot der Pflegeberatung und Pflegekurse können die Kassen bisher individuell gestalten. 

Das PSG III setzt in erster Linie die Empfehlungen der Bund-Länder-AG zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege um. Es soll am 1. Januar 2017 in Kraft treten. Die notwendigen Änderungen des Elften und Zwölften Sozialgesetzbuches berühren auch die Belange der Länder und Kommunen, das Gesetz ist somit zustimmungspflichtig. Die Kosten für die Soziale Pflegeversicherung beziffert der Kabinettsbeschluss auf 40 Millionen Euro. Für die Sozialhilfeträger liegen sie 2017 bei 200 Millionen, danach bei 184 Millionen Euro zusätzlich im Jahr.

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff auf der Zielgeraden

Ebenfalls ab 2017 gelten ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsinstrument für die Ermittlung der Pflegebedürftigkeit. Beides hat die Große Koalition bereits 2015 mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) auf den Weg gebracht. Der neue Pflegebegriff sorgt dafür, dass nicht mehr zwischen körperlichen und kognitiven beziehungsweise psychischen Beeinträchtigungen unterschieden wird. Der Grad der Selbstständigkeit und der damit zusammenhängende individuelle Unterstützungsbedarf jedes Einzelnen sind zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit ausschlaggebend. Weil es alle pflegerelevanten Problemlagen des Menschen berücksichtigt, schafft die neue Systematik zur Begutachtung die Grundlage dafür, dass alle Pflegebedürftigen einen gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.

Einzelne Fragen und die wichtigsten Fakten zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und zum neuen Begutachtungsinstrument wird der AOK-Mediendienst in den kommenden Ausgaben intensiv beleuchten. Schon jetzt bietet das Gesundheitspartnerportal der AOK umfassende Informationen für Pflegeprofis und für pflegende Angehörige rund um die neuen Pflegegrade, die sechs Module zur Erfassung der Pflegebedürftigkeit und verschiedene Beratungsangebote.


Zum ams-Politik 07/17