Gesamtevaluation statt Kurzschlüssen und Schnellschüssen

Kassen-Finanzausgleich

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Martin Litsch

11.08.16 (ams). Die Ersatzkassen zeigen in der Diskussion um den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) bisher ungekannte Einigkeit. In einem Positionspapier beschwört der Verband der Ersatzkassen (vdek) den gegenseitigen Haftungsverbund und formuliert sechs Forderungen zur Modifizierung des Morbi-RSA. Aus Sicht des AOK-Bundesverbandes krankt das Papier an inneren Widersprüchen und geht von fragwürdigen Voraussetzungen aus. "Unter dem Schlachtruf 'Der Morbi-RSA ist schuld!' werden ausschließlich Eigeninteressen formuliert", kritisiert  Vorstandschef Martin Litsch. Diese kassenegoistische Sicht könne nicht Maßstab einer vernünftigen Weiterentwicklung des Morbi-RSA sein. Er plädiert für eine Gesamtevaluation des Kassen-Finanzausgleichs.

Was der vdek mit dem vorgeschlagenen "Reformpaket zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA" bezweckt, wird schnell deutlich. Es gehe darum, „die Wettbewerbsnachteile für die Ersatzkassen als Kassengemeinschaft und Haftungsverbund insgesamt“ zu reduzieren. Jene Wettbewerbsnachteile beziffert der vdek auf etwa eine halbe Milliarde Euro, das entspricht ziemlich genau den 433 Millionen Euro Unterdeckung, die das Ersatzkassensystem insgesamt für das Jahr 2014 ausweist. Auf welcher systematischen Grundlage die Berechnung erfolgt ist, aus welchen Komponenten sich die Summe zusammensetzt, und warum es genau eine halbe Milliarde (und nicht noch mehr) ist, lässt sich dem Papier nicht entnehmen. Fest steht aber, woher die halbe Milliarde Euro kommen soll: "Ersatzkassen wollen 500 Millionen Euro von der AOK" titelte die "Frankfurter Allgemeine Zeitung" am 21. Juli 2016.

Interner Deal mit vielen Fragenzeichen

Die Berichterstattung macht auch deutlich, auf welcher Basis die vdek-Wunschliste zustande kam. Geschäftsgrundlage der gemeinsamen Morbi-Positionierung ist ein interner Deal, wonach die erhofften Mehreinnahmen aus dem Morbi-RSA noch einmal unter den Ersatzkassen umverteilt werden. Gleichzeitig wirft der Forderungskatalog viele Fragen auf. Entspricht er den übergeordneten Zielen des Morbi-RSA, nämlich Risikoselektion zu vermeiden und Wirtschaftlichkeitsanreize für den Versorgungswettbewerb zu erhöhen? Wie passen die Einzelforderungen zusammen, welche Wechselwirkungen und Finanzkraft entfalten sie? Auch fallen die Leerstellen auf: Warum wird der Faktor Krankengeld trotz seiner hohen Relevanz und des von der Politik beauftragten Gutachtens völlig ausgeblendet? Aus Sicht des AOK-Bundesverbandes folgen die Vorschläge keinem ordnungspolitisch klaren Konzept, sondern "allein dem kassenindividuellen Beuteschema“, so Litsch. "So etwas kann doch nicht Entscheidungsgrundlage für eine zukunftsweisende Morbi-RSA-Reform sein."

Besonders die geforderte Umstellung der Prävalenzgewichtung erscheint fragwürdig. "Wie kann man etwa Vorschläge unterbreiten, die die Finanzierung der Versorgung von chronisch kranken Menschen wieder zurückdreht?" Hintergrund: Ähnlich wie die Innungskrankenkassen möchten die Ersatzkassen die aktuelle Gewichtung der Krankheiten im Morbi-RSA verändern und die Volkskrankheiten nicht weiter berücksichtigen. Sie argumentieren, dass Bluthochdruck oder Diabetes in der Regel durch Prävention verhindert oder hinausgezögert werden könnten. Weil der Morbi-RSA aber Zuschläge für Volkserkrankungen vorsehe, sinke der Anreiz, in Prävention zu investieren.

Prävention ist gut für Versicherte und die Kassenlage

Das Gegenteil sei der Fall, kontert AOK-Verbandschef Litsch. "Der Wettbewerb zwischen den Kassen funktioniert heute viel besser als noch vor Jahren. Das Geschäftsmodell der 'Rosinenpicker' hat ausgedient." Der gerechtere Finanzausgleich habe die Rahmenbedingungen für den Versorgungswettbewerb feinjustiert und Anreize zur Risikoselektion minimiert. Und dass sich Prävention lohne, zeige die AOK-Gemeinschaft Jahr für Jahr aufs Neue. "Die AOK investiert von allen Kassenarten am stärksten in Prävention“, sagt Litsch. "Das ist gut für die Versicherten, weil es ihnen besser geht, und es ist gut für die Krankenkassen, weil sich das Finanzergebnis verbessert." 2014 hat die AOK laut Präventionsbericht vom April 2016 erstmals über drei Millionen Menschen mit Präventionsmaßnahmen erreicht. Das sind etwa 60 Prozent aller Menschen, die das Präventionsangebot einer gesetzlichen Krankenkasse genutzt haben. Auch finanziell engagiert sich die AOK laut Bericht stärker als andere Krankenkassen. Mit fünf Euro pro Versicherten investierte die AOK rund 25 Prozent mehr als der Durchschnitt der Krankenkassen in die Gesundheitsförderung.

Unsägliche Debatte um Krankheitsauswahl beenden

"Ohnehin wäre es überzeugender, wenn man die Einschränkung der Krankheiten im Morbi-RSA endlich ganz fallen ließe. Das hätte den Charme, mit einem Schlag die unsägliche Debatte zur Auswahl der richtigen Krankheiten im Morbi-RSA zu beenden", so Litsch weiter. Neben einer anderen Gewichtung der berücksichtigungsfähigen Krankheiten umfasst der Forderungskatalog des vdek noch die Abschaffung der Zuschläge für Erwerbsminderungsrentner sowie der gesonderten Zuweisungen für strukturierte Behandlungsprogramme, sogenannte Disease-Management-Programme (DMP). Auch bei den DMP ist die AOK ähnlich wie bei der Prävention Marktführer. Außerdem fordern die Ersatzkassen die Einführung eines Hochrisikopools für Versicherte mit Behandlungskosten von mehr als 100.000 Euro, Zuweisungen für Auslandsversicherte in Höhe von landesspezifischen Durchschnittsausgaben sowie die Einführung einer Regionalkomponente auf Kreisebene.

Neu ist dabei, dass erstmals die Hinweise des Gutachtens zu Auslandsversicherten als Vorschlag übernommen werden. Der vdek verschweigt jedoch in seinem Papier, dass selbst das Bundesversicherungsamt (BVA) Folgegutachten für das Thema Auslandsversicherte nicht ausschließt. "Die jetzige Datenbasis reicht möglicherweise nicht aus, um Klarheit darüber zu erhalten, was geändert werden sollte", sagte BVA-Präsident Frank Plate, in der Juniausgabe 2016 des AOK-Forums "Gesundheit und Gesellschaft" (G+G). Auch bei der Frage nach einer Regionalisierungskomponente wehrt sich Litsch gegen "Kurzschlüsse und Schnellschüsse". Abgesehen von den offenen methodischen Fragen sei es nicht sinnvoll, noch mehr Geld in ohnehin überversorgte Gebiete mit zu vielen Leistungserbringern und dadurch teuren Versorgungsstrukturen zu lenken, zu Lasten unterversorgter, meist ländlicher Regionen.

Martin Litsch sieht die AOK-Forderung nach einer Gesamtevaluation des Morbi-RSA bestätigt. "Derzeit kommen unzählige Kassen oder Kassenarten mit ihren Morbi-Wünschen um die Ecke, immer mit dem Argument, durch diese und jene Änderung werde der Morbi-RSA gerechter. Dass dahinter reine Interessenpolitik steckt, ist auch klar." Das vdek-Papier mache da keine Ausnahme.


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