"Regionale Zusatzbeiträge wären die bessere Lösung"

ams-Interview mit WIdO-Geschäftsführer Prof. Dr. Klaus Jacobs

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Prof. Dr Klaus Jacobs

18.04.19 (ams). Mit dem Entwurf für ein "Faire-Kassenwahl-Gesetz" (GKV-FKG) sieht sich Bundesgesundheitsminister Jens Spahn ganz in der Linie mit den Reformbeschlüssen von Lahnstein. Dort fiel 1992 mit Einführung der freien Kassenwahl und des GKV-weiten Risikostrukturausgleichs (RSA) eine zentrale Richtungsentscheidung zugunsten von mehr Krankenkassenwettbewerb. Diesen Wettbewerb will Spahn nun weiterentwickeln, unter anderem mit einer Regionalkomponente im RSA sowie der bundesweiten Zwangsöffnung aller Regionalkassen, also vor allem auch der AOKs. Statt regionale Player zu zentralisieren, sollten besser die bundesweiten Kassen regionale Zusatzbeiträge nehmen dürfen, um regionalen Versorgungsbedürfnissen zu entsprechen, argumentiert der Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO), Prof. Dr. Klaus Jacobs. Das sei konsequent im Sinne von Lahnstein.

Herr Professor Jacobs, was ist so falsch an einer Regionalkomponente im Morbi-RSA? Unterschiede in den regionalen Versorgungsstrukturen sind ja kaum von der Hand zu weisen.

Jacobs: Unabhängig davon, dass der Morbi-RSA schon jetzt regionale Unterschiede in der Krankheitslast der Versicherten berücksichtigt, ist es der ordnungspolitisch falsche Weg, und zwar allokations- und verteilungspolitisch. Die Krankenkassen und in der Folge die Versicherten aus Regionen mit effizienten Strukturen müssten ineffiziente und damit oft teurere Versorgungsstrukturen anderer Regionen mitfinanzieren, die sie selbst ja gar nicht nutzen. Und das möglicherweise noch über höhere Zusatzbeiträge. Gleichzeitig hätten Regionen mit ineffizienten Strukturen keinen Grund, etwas daran zu ändern, weil ja am Ende andere dafür mitbezahlen müssten.

Warum sind regional differenzierte Zusatzbeiträge die bessere Lösung? Auch sie sind ja per se kein Garant für Beitragsstabilität.

Jacobs: Das ist richtig. Es wäre aber sichergestellt, dass die Versicherten das bezahlen, was sie bekommen, und nicht etwas mitfinanzieren müssen, was sie nicht nutzen können. Ökonomen nennen das „fiskalische Äquivalenz“. Versorgung ist überwiegend von regionalen Bedingungen abhängig. Das beginnt beim Gesundheitszustand der Bevölkerung, der Anzahl chronisch kranker und pflegebedürftiger Patienten, setzt sich fort bei der Anzahl und Verteilung der Ärzte und endet bei der Struktur der Krankenhauslandschaft. Eine Ausnahme bilden lediglich die Arzneimittelpreise, die bundesweit einheitlich sind. Aber schon auf die Frage, welche Arzneimittel im welchem Umfang verordnet werden, fällt die Antwort regional zum Teil höchst unterschiedlich aus, und zwar auch bei Versicherten mit dem gleichen Krankheitsspektrum. Dabei ist oft kaum zu trennen, inwieweit die Unterschiede angebots- oder nachfragebedingt sind. Es gibt sie aber in großer Zahl – bei der Häufigkeit von Krankenhausleistungen und deren Qualität, bei der Inanspruchnahme von ambulanten Haus- und Fachärzten und deren Behandlungsstilen, bei der Gesundheitsversorgung von Pflegebedürftigen.

Kritiker sagen, regionale Zusatzbeiträge seien zum einen nicht praktikabel, weil zu kompliziert, und würden zum anderen der Tatsache nicht gerecht, dass in Ballungszentren auch Angebote zur Versorgung der Umlandbevölkerung vorgehalten würden.

Jacobs: Das Gutachten des Wissenschaftlichen RSA-Beirats hat gezeigt, dass man es sich zu leicht machen würde, wenn man Großstädte – unter anderem wegen ihrer Versorgungsfunktion für das Umland – generell als teuer und ländliche Regionen als günstig einstuft. Der ausgabenseitig ungünstige Kreis in ganz Deutschland ist Vorpommern-Greifswald im äußersten Nordosten Deutschlands. Umgekehrt gibt es Großstädte wie Bremen oder Frankfurt am Main, die günstiger sind als der Bundesdurchschnitt, obwohl sie eine hohe Krankenhaus- und Arztdichte sowie eine partiell ungünstige Sozialstruktur aufweisen. Es ist also kein Naturgesetz, dass Großstädte zwangsläufig teurer sind.

Was die Praktikabilität regional differenzierter Zusatzbeiträge angeht: Warum sollte in der deutschen GKV nicht möglich sein, was woanders auch funktioniert? Das Krankenversicherungssystem der Schweiz kennt regional differenzierte Prämien nicht nur auf der Ebene der 26 Kantone, sondern erlaubt auch innerhalb der Kantone bis zu drei Differenzierungen. Und die Kfz-Versicherung in Deutschland ermittelt Jahr für Jahr Tarifklassen für 413 Zulassungsbezirke. Am Ende gilt auch hier, dass der erforderliche Aufwand naturgemäß entscheidend von der konkreten Ausgestaltung abhängt. Was letztlich fehlt, ist der politische Wille.

Jens Spahn sieht sich mit seinem Gesetzentwurf in der Traditionslinie von Lahnstein. Hat er da Recht?

Jacobs: Lahnstein war ein Meilenstein in der Entwicklung der GKV. Ich glaube nicht, dass man das vom „Faire-Kassenwahl-Gesetz“ jemals sagen wird. In Lahnstein haben die damalige schwarz-gelbe Bundesregierung, die SPD als größte Oppositionspartei im Bund und die Bundesländer gemeinsam ein Reformkonzept erarbeitet. Jetzt legt Jens Spahn im Alleingang etwas vor, bei dem – das zeigen bereits die ersten Reaktionen allzu deutlich – sich nicht nur die eigenen Koalitionspartner überfahren, sondern auch die Länder gehörig vor den Kopf gestoßen fühlen.


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