Richtige Reformschritte mit Präzisierungsbedarf

Referentenentwurf: Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz (RISG)

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18.09.19 (ams). Der Referentenentwurf Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz (RISG) hat für eine Menge Aufregung gesorgt. Insbesondere die Regelungen für Beatmungspatienten werden in der Öffentlichkeit heftig diskutiert. "Das wird dem eigentlich positiven Anliegen des RISG nicht gerecht", bedauert Nadine-Michèle Szepan. Die aktuellen Regelungen setzten zwar auch finanzielle Fehlanreize, die es gelte, zum Schutz und für eine bessere Versorgung der Patienten zu beseitigen. "Die Vorschläge greifen aber wesentliche Überlegungen der AOK zur Weiterwicklung der außerklinischen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung auf“, so Szepan, die im AOK-Bundesverband die Abteilung Pflege leitet.

Schlagzeilen wie "Tausende Schwerstkranke in Panik" und "Wenn das Gesetz kommt, will ich nicht mehr leben", dazu eine Petition, die binnen weniger Tage 50.000 Unterzeichner hat - über kaum einen anderen Gesetzesvorstoß von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn ist so reißerisch in den Medien berichtet worden wie über das geplante RISG. Es enthält, wie der Name schon andeutet, vor allem Regelungen zu den beiden Themen Rehabilitation und Versorgung von Patienten mit Intensivpflegebedarf.

Positive Impulse für die intensivpflegerische Versorgung

Der Part, der in der Öffentlichkeit besondere Beachtung findet, ist der Teil zur außerklinischen Intensivpflege. Hier geht es vor allem um Patienten, die aufgrund ihrer invasiven beziehungsweise nichtinvasiven Beatmung einen Intensivpflegebedarf haben. Zu ihnen gehören Menschen, die an Amyotropher Lateralsklerose (ASL), Muskeldystrophie, Lungenenphysemen oder Chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) leiden. Die meisten werden zu Hause oder in einer Intensivpflege-WG gepflegt, in der Regel von einem darauf spezialisierten Pflegedienst. Dieser Markt ist geprägt von vielfältigen, aber weitgehend intransparenten Entwicklungen bei Strukturen und Angeboten der Beatmungspflege, ökonomischen Fehlanreizen – insbesondere hinsichtlich der Wahl der Versorgungsform – und unterschiedlich ausgestalteten Qualitäts- und Sicherheitsstandards. Nach derzeitigem Wissensstand ist anzunehmen, dass die etablierten Strukturen und Angebote kaum bedarfsgerecht ausgestaltet sind. Das Bundesgesundheitsministerium greift mit dem Referentenentwurf diese wesentlichen Versorgungsprobleme bei intensivpflegebedürftigen Patienten auf und zielt darauf ab, den besonderen Anforderungen gerecht zu werden und die Versorgungssicherheit dieser vulnerablen Patienten zu erhöhen.

Auf harsche öffentliche Kritik stößt der Vorstoß des BMG, dass künftig regelhaft die außer-klinische Intensivpflege in spezialisierten vollstationären Pflegeeinrichtungen oder in qualitätsgesicherten Intensivpflege-WGs stattfindet. Eine Versorgung in der Privatwohnung oder an sonstigen geeigneten Orten soll nur noch in Ausnahmefällen erfolgen. "Der Vorstoß des Ministers ist nachvollziehbar und stößt damit eine Diskussion um die Machbarkeit der außerklinischen Versorgung in Privatwohnungen an", sagt Nadine-Michèle Szepan. "Dabei geht es unserer Auffassung nach nicht nur darum, unter dem Pflegefachkräftemangel die vorhandenen qualifizierten Pflegefachpersonen möglichst effizient und wirtschaftlich einzusetzen, sondern auch ein ambulantes Versorgungssetting dann infrage zu stellen, wenn damit erhebliche Sicherheitsrisiken für Pflegebedürftige, Angehörigen und Pflegefachpersonen verbunden sind." Allerdings seien Eingriffe in das Wahl- und Wunschrecht der Patienten hoch sensibel, so die AOK-Pflegeexpertin weiter. "Dem steht das Gefährdungspotenzial gegenüber, das insbesondere für ambulante Wohnformen fachlich kritischer eingeschätzt wird." Der Anspruch auf außerklinische Versorgung auch in der Privatwohnung sollte daher dann bestehen, sofern es den Bedürfnissen und Bedarfen der Betroffenen entspreche und wenn die räumlichen Verhältnisse und Umfeldbedingungen eine fachgerechte Versorgung ermöglichten. Hier sollte der Gesetzgeber aus Szepans Sicht nachjustieren.

Der Intensivpflege-Teil des Entwurfs enthält noch eine Reihe weiterer Regelungen, die sich aus Sicht des AOK-Bundesverbandes für diese Patienten sehr positiv auswirken. So ist mit dem eigenständigen Rechtsanspruch für Versicherte auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege auch verbunden, regelmäßig den Beatmungsstatus und mögliche Rehabilitationspotenziale zur Beatmungsentwöhnung respektive Dekanülierung zu erheben. Auch die Etablierung einheitlicher Qualitätsanforderungen und Sicherheitsanforderungen wird die außerklinische Versorgung bedarfsgerecht weiterentwickeln. Und für die Pflegebedürftigen mit Intensivpflegebedarf ist eine der wichtigsten Neuregelungen, dass sie bei einer Versorgung in einer spezialisierten Pflegeeinrichtung keine finanziellen Nachteile gegenüber einer Versorgung in einem ambulanten Setting erfahren.

Unterschiedliche Qualitätsvorgaben anpassen

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Von der Öffentlichkeit weniger beachtet wurden die Passagen zum Thema Rehabilitation. Sie sehen vor, dass Versicherte nur noch die Hälfte der und nicht mehr sämtliche Mehrkosten tragen, wenn sie eine andere Reha-Einrichtung wählen als die vorgegebene. Außerdem sollen der Genehmigungsvorbehalt durch die Krankenkasse entfallen und Rahmenempfehlungen auf Bundesebene kommen, die einheitliche und verbindliche Vorgaben zu Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungen und deren Vergütung machen. Auch soll bei der Reha die Veränderung der Vergütungen nicht mehr der Grundlohnsummenbindung unterliegen. Angesichts der Tatsache, dass die Versicherten nicht nur älter werden, sondern dann oft auch unter mehreren Krankheiten gleichzeitig leiden, hält es der AOK-Bundesverband für sinnvoll, die Rolle der medizinischen Rehabilitation zu stärken. "Zu begrüßen ist, dass der Referentenentwurf Voraussetzungen für mehr Transparenz in der medizinischen Reha-bilitation schaffen soll", heißt es in der Stellungnahme des AOK-Bundesverbandes. Der vorgelegte Entwurf skizziere durchaus Regelungen, die diesem Ziel zuträglich seien. Vieles hänge jedoch am Ende von der konkreten Ausgestaltung ab. Andere Vorschläge wiederum lehnt der Verband ab, da sie Fehlanreize setzten oder die notwendigen Voraussetzungen fehlten.

Regionalität und Qualität hat die AOK besonders im Blick. Sie begrüßt bundesweite Qualitätsstandards. Einheitliche Rahmenvorgaben könnten jedoch regionale Verträge lediglich ergänzen. Ein Problem sei zum Beispiel, dass bislang in der GKV im Unterschied zur gesetzlichen Rentenversicherung die tatsächlichen Leistungsinhalte wie etwa Therapieeinheiten gar nicht oder kaum standardisiert erfasst würden. Sie sind damit für die GKV auch nicht Teil der Abrechnungsdaten und stehen für die Qualitätssicherung, eine am Bedarf orientierte Versorgungssteuerung oder für die angemessene Berücksichtigung einer leistungsorientierten Vergütung nicht zur Verfügung. Außerdem nehmen die Reha-Einrichtungen zur Zeit noch an unterschiedlichen Verfahren zur Qualitätssicherung (QS) teil. Diese Trennung sei nicht mehr zeitgemäß, kritisiert der AOK-Bundesverband in seiner Stellungnahme. Das schwäche die Qualitätssicherung der GKV und sorge für Kostenträger wie für Patienten gleichermaßen für Intransparenz. Die vorgesehene Stärkung des Wahlrechts des einzelnen Versicherten bezüglich einer für ihn richtigen Reha-Einrichtung setze jedoch Transparenz und einheitliche QS-Verfahren voraus. Ferner führten unterschiedliche Verfahren zu höherem Bürokratieaufwand in den Reha-Einrichtungen selbst. Aus diesem Grund setzt sich die AOK für ein gemeinsames QS-Verfahren für GKV und Rentenversicherung ein.

Elementarer Baustein einer stärkeren Qualitäts- und Leistungsorientierung der Vergütung in der Rehabilitation ist aus Sicht des AOK-Bundesverbandes außerdem eine vollständige elektronische Erfassung und Übermittlung der Leistungs- und Abrechnungsdaten. In der Reha ist jedoch der Datenaustausch noch nicht sehr weit vorangeschritten. Ein wesentlicher Grund sei, dass sich die Leistungserbringer bisher nicht am elektronischen Datenaustausch beteiligen müssen. Der AOK-Bundesverband fordert eine entsprechende Pflicht auch für Reha-Einrichtungen und außerdem dafür entsprechende Strafen, wie es sie für Ärzte, Apotheken, Krankenhäuser und Hebammen schon längst gibt.

Reha ist regional

Zentrale Forderung der AOK bleibt darüber hinaus aber, "dass Versorgung immer regional gestaltet werden muss und nicht bundeseinheitlich entworfen werden kann", so die Stellungnahme. "Das gilt insbesondere für den Rehabilitationsbereich, der regional sehr unterschiedlich aufgestellt ist." Als Beispiel nennt der AOK-Bundesverband die Aufgabenverteilung zwischen Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen bei der neurologischen oder geriatrischen Versorgung. Ähnliche Unterschiede bestünden im Zusammenspiel mit der Deutschen Rentenversicherung und ihren regionalen Zuständigkeiten.

Eine Prüfung der Erforderlichkeit einer vom niedergelassenen Arzt verordneten geriatrischen Rehabilitation der Krankenkasse sieht der Gesetzesentwurf nicht mehr vor. Das stößt beim AOK-Bundesverband auf vehemente Kritik. Es sei nicht nachvollziehbar, warum jüngst im Zusammenhang mit den Teilhabeleistungen des Neunten Sozialgesetzbuches (SGB IX) weitgehende Bedarfsermittlungen durch die Krankenkassen verankert wurden und jetzt mit dem RISG-Entwurf die Bedarfsprüfung der Krankenkassen für eine Reha-Maßnahme zumindest stark eingeschränkt werde. Das SGB IX regelt die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen. Der AOK-Bundesverband sieht in der Neuregelung die Gefahr medizinischer Fehlanreize. Es könne für Vertragsärzte künftig attraktiver sein, geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen anstelle anderer Rehabilitationsmaßnahmen zu verordnen.


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